Взаимодействия: когда грейпфрут, кофе или зверобой изменяют действие твоих лекарств

Взаимодействия возникают не только между таблетками. Грейпфрутовый сок, утренний кофе, препарат кальция или растительное средство могут изменить, сколько действующего вещества попадёт в твою кровь. Какие примеры хорошо задокументированы и как защитить себя.

Субботнее утро, бранч у друзей. На столе — свежевыжатый грейпфрутовый сок, кофе и корзина с булочками. Ты взял с собой таблетки, потому что принимаешь их к завтраку, и запиваешь стаканом сока. Дома в аптечке уже несколько недель лежит упаковка зверобоя — осенью настроение хуже. А поскольку после последнего анализа крови ты принимаешь немного железа, оно тоже наготове. Всё сугубо растительное или обычная еда, думаешь ты.

Именно здесь и начинается эта статья. Большинство знают, что две таблетки могут мешать друг другу. Менее известно, что продукты питания, напитки и пищевые добавки тоже могут изменять, сколько действующего вещества попадает в кровь и как долго оно там остаётся. Иногда лекарство действует слабее, чем ожидалось, иногда — заметно сильнее.

Мы ограничились примерами, измеренными в исследованиях: грейпфрут, зверобой, кальций и железо с гормоном щитовидной железы, кофе, молочные продукты с антибиотиком, витамин K с определёнными антикоагулянтами, а также кофеин и отказ от курения. Ни одна статья не заменит полный перечень. Относится ли это к твоему лекарству, всегда уточняй в аптеке, у врача или врачихи.

Что такое взаимодействие лекарств?

Взаимодействие происходит, когда какое-либо вещество изменяет действие лекарства. Это может быть другой препарат, но также продукт питания или пищевая добавка. В американском исследовании 2010/2011 года около 15 процентов людей в возрасте от 62 до 85 лет были подвержены риску серьёзного взаимодействия, чаще всего из-за сочетания лекарств с добавками.

Есть два основных механизма. При первом нарушается всасывание в кишечнике: вещество связывает действующее вещество, и меньше его попадает в кровь. При втором изменяется расщепление. Многие лекарства разрушаются в стенке кишечника и в печени ферментами, которые специалисты называют ферментами цитохрома P450 и обозначают аббревиатурами вроде CYP3A4 или CYP1A2. Если вещество тормозит эти ферменты, уровень лекарства повышается. Если активирует — снижается.

Насколько распространено это явление, показывает исследование Qato и коллег в JAMA Internal Medicine 2016 года. Они посещали дома людей в США в возрасте от 62 до 85 лет и осматривали все упаковки: в 2005/2006 году — с участием 2351 человека, в 2010/2011 году — 2206 участников. Доля принимавших пищевые добавки выросла за это время с 51,8 до 63,7 процента, а доля с возможным серьёзным взаимодействием — с 8,4 до 15,1 процента.

Большинство рискованных сочетаний включали лекарства и добавки, которые стали популярнее за это время. Исследование проводилось в США, но принцип применим повсюду: чем больше средств принимается одновременно, тем важнее, чтобы кто-то контролировал общую картину. Подробнее об этом ты прочитаешь в статье о нескольких лекарствах и плане медикации.

Несколько лекарств и план медикации

Почему грейпфрут опасен при приёме лекарств?

Грейпфрут содержит вещества, которые надолго подавляют важный фермент расщепления в кишечнике. Из-за этого уровень определённых лекарств может резко возрасти. Согласно обзору в Canadian Medical Association Journal, грейпфрут может взаимодействовать более чем с 85 лекарствами, у 43 из них — с возможными серьёзными последствиями. В 2008 году таких препаратов было лишь 17.

Обзор был подготовлен Дэвидом Бейли, Джорджем Дрессером и Малкольмом Арнольдом из Лондона (Канада) и опубликован в ноябре 2012 года. Ответственные вещества называются фуранокумаринами. Они необратимо блокируют фермент CYP3A4 в стенке кишечника — до тех пор, пока организм не синтезирует новый.

Поэтому не важно, пьёшь ли ты сок одновременно с таблеткой. По данным пресс-релиза Западного университета, взаимодействие может возникнуть, даже если грейпфрут был съеден за много часов до приёма лекарства. В качестве примера исследователи приводят стакан объёмом 200 мл грейпфрутового сока: при ежедневном употреблении в течение трёх дней уровень холестеринснижающего препарата симвастатин вырос до 330 процентов от значения при приёме с водой.

Те же вещества, по данным исследователей, содержатся в горьких апельсинах, лаймах и помело. По словам исследователей, люди старше 45 лет особенно уязвимы, поскольку они чаще всего покупают грейпфрут и получают наибольшее количество рецептов на лекарства. Кроме того, пожилые хуже переносят чрезмерно высокие уровни действующих веществ.

Касается ли это твоего лекарства, написано в инструкции по применению или ты узнаешь в аптеке. Список меняется с каждым новым действующим веществом, поэтому актуальная консультация лучше, чем старая таблица из интернета.

Как зверобой изменяет действие лекарств?

Зверобой усиливает расщепление многих лекарств, снижая их уровень. Обзор 2020 года называет среди прочего дигоксин, такролимус, варфарин, алпразолам, симвастатин и гормональные контрацептивы. В 2000 году после приёма зверобоя у двух людей с трансплантированным сердцем произошло острое отторжение — из-за снижения уровня их препарата циклоспорин.

Зверобой применяется как растительное средство при сниженном настроении и во многих местах продаётся без рецепта. Именно потому, что он растительный, его часто не воспринимают как лекарство и не упоминают на приёме у врача. Исследовательская группа под руководством Симоны Николусси из Базеля обобщила в 2020 году в British Journal of Pharmacology результаты 20 лет изучения взаимодействий зверобоя.

Механизм: компоненты зверобоя активируют в организме переключатель под названием прегнановый X-рецептор. Он усиливает работу фермента расщепления CYP3A4, а также своеобразного насоса — P-гликопротеина, который выводит действующие вещества из клеток. Оба механизма снижают уровень многих лекарств. Насколько сильно — зависит от содержания гиперфорина, компонента, концентрация которого в разных препаратах различается.

В число затронутых препаратов входят сердечное средство дигоксин, такролимус и циклоспорин, подавляющие иммунитет после трансплантации органов, антикоагулянт варфарин, успокоительное алпразолам, снижающий холестерин симвастатин, противовирусный препарат против ВИЧ индинавир и гормональные контрацептивы. При некоторых из этих лекарств слишком низкий уровень может иметь серьёзные последствия.

Если ты принимаешь зверобой или собираешься начать, скажи об этом своему врачу, врачихе и фармацевту — как до начала приёма, так и перед отменой.

Действует ли гормональная контрацепция, если принимать зверобой?

Действие может быть нарушено. В исследовании с двенадцатью женщинами на фоне приёма зверобоя период полувыведения эстрогена из гормональных контрацептивов сократился с 23,4 до 12,2 часа. Межменструальные кровотечения возникли у семи из двенадцати женщин, без зверобоя — только у двух. Исследователи рекомендовали рассмотреть дополнительный барьерный метод контрацепции. Поговори об этом со своим гинекологом или гинекологиней.

Холл и коллеги из Индианаполиса опубликовали это исследование в 2003 году в Clinical Pharmacology and Therapeutics. Двенадцать здоровых женщин, применявших гормональную контрацепцию уже длительное время, принимали её на протяжении трёх циклов. Во втором и третьем цикле они дополнительно принимали зверобой трижды в день.

На фоне приёма зверобоя гестаген быстрее выводился из организма, а период полувыведения эстрогена примерно вдвое сократился. Период полувыведения — это время, за которое концентрация вещества в крови снижается вдвое. Вместе с тем гормоны, указывающие на овуляцию, в этом небольшом исследовании не показали измеримых изменений.

Таким образом, исследование не доказывает, что контрацептивы полностью перестают работать при приёме зверобоя. Тем не менее более частые межменструальные кровотечения — это предупреждающий сигнал. Стоит ли тебе использовать дополнительный метод контрацепции или лучше подойдёт другое средство при сниженном настроении — обсуди с гинекологом, гинекологиней или в аптеке.

Можно ли принимать кальций или железо вместе с гормоном щитовидной железы?

При одновременном приёме оба могут ослаблять действие гормона щитовидной железы. В исследовании с 20 участниками уровень ТТГ при приёме кальция в среднем вырос с 1,6 до 2,7 мМЕ/л. В исследовании с 14 участниками при приёме железа он вырос с 1,6 до 5,4. Какой интервал подходит тебе, уточни в аптеке или у врача.

Гормон щитовидной железы в таблетках называется левотироксин или L-тироксин. Правильность дозы прежде всего показывает уровень ТТГ в крови. ТТГ — это гормон, с помощью которого гипофиз стимулирует щитовидную железу. Его повышение свидетельствует о том, что в организм поступает недостаточно гормона щитовидной железы. Подробнее читай в статье о диагностике щитовидной железы.

Сингх и коллеги в 2000 году в JAMA предложили 20 людям, давно стабильно получающим левотироксин, принимать в течение трёх месяцев 1200 мг кальция в форме карбоната кальция одновременно с таблеткой. Уровень свободного гормона щитовидной железы снизился, ТТГ вырос, и у 20 процентов участников он вышел за пределы нормы. Через два месяца после отмены кальция показатели вернулись к исходным. В пробирке было показано, что гормон в кислой среде связывается с кальцием.

Кэмпбелл и коллеги в 1992 году в Annals of Internal Medicine давали 14 людям с гипотиреозом в течение двенадцати недель ежедневно таблетку железа с 300 мг сульфата железа одновременно с гормоном. Уровень ТТГ в среднем вырос с 1,6 до 5,4, и у девяти из четырнадцати усилилось проявление симптомов гипотиреоза. В пробирке железо и гормон образовывали труднорастворимый фиолетовый комплекс.

Оба исследования были небольшими и не имели контрольной группы. Тем не менее они наглядно показывают, что одновременно принимаемые минеральные вещества могут создавать помехи. Это касается и комплексных витаминно-минеральных препаратов. Если ты принимаешь кальций или железо, спроси в аптеке, с каким интервалом относительно гормона щитовидной железы их следует принимать, и проверь уровень ТТГ после изменения режима.

Правильно обследовать щитовидную железу · Ферритин и статус железа

Можно ли запивать таблетки для щитовидной железы кофе?

Лучше не одновременно. В итальянском исследовании кофе, которым запивали таблетку, снижал усвоение гормона щитовидной железы на 27–36 процентов. Если таблетку запивали водой, а кофе пили лишь через 60 минут, усвоение было сопоставимо с приёмом только с водой.

Бенвенга и коллеги из Мессинского университета описали в 2008 году в журнале Thyroid восемь женщин, у которых уровень ТТГ оставался слишком высоким, пока они запивали левотироксин кофе или эспрессо. Шестеро из них и девять здоровых добровольцев прошли тест на усвоение: они принимали гормон с кофе, с водой и с водой, а через час — кофе. Измерения проводились в течение четырёх часов, отслеживая, сколько гормона попадает в кровь.

С кофе пациентки получали на 36 процентов меньше гормона, добровольцы — на 27 процентов, и пиковое значение достигалось позже. При приёме с водой и кофе через час разница с водой без кофе была незначительной. Клетчатка из отрубей нарушала усвоение в этом исследовании даже сильнее, чем кофе.

Это не означает, что тебе нужно отказываться от утреннего кофе. Речь идёт о последовательности. Какой интервал рекомендован для твоего препарата, написано в инструкции по применению или можно узнать в аптеке. Подробнее о кофеине читай в статье о кофеине.

Кофеин

Можно ли запивать антибиотики молоком или йогуртом?

При некоторых антибиотиках — нет. В исследовании с участием семи здоровых добровольцев всасывание антибиотика ципрофлоксацина снизилось на 30–36 процентов, когда его запивали молоком или йогуртом вместо воды. Максимальная концентрация в крови оказалась ниже на 36 процентов при приёме с молоком и на 47 процентов — с йогуртом. Затрагивает ли это твой антибиотик, написано в инструкции по применению.

Neuvonen et al. в 1991 году в журнале Clinical Pharmacology and Therapeutics давали семи добровольцам натощак 500 миллиграммов ципрофлоксацина — один раз с 300 миллилитрами воды, один раз с молоком и один раз с йогуртом. Через полчаса после приёма концентрация с молоком была на 70 процентов, а с йогуртом — на 92 процента ниже, чем с водой.

Исследователи предупредили, что из-за этого может ухудшиться лечение инфекций, вызванных возбудителями с умеренной чувствительностью к препарату. Они не рекомендовали принимать ципрофлоксацин вместе с большим количеством жидких молочных продуктов.

Это касается не всех антибиотиков в одинаковой мере. На одни молочные продукты почти не влияют, на другие — влияют. Поэтому при каждом новом антибиотике стоит заглянуть в инструкцию или задать короткий вопрос при получении в аптеке: с чем принимать и чего лучше избегать?

Нужно ли отказываться от витамина K при приёме антикоагулянтов?

По актуальным данным исследований — нет. Обзор 2016 года не нашёл доказательств того, что людям, принимающим антагонисты витамина K — такие как варфарин или фенпрокумон, — нужно менять питание или избегать богатых витамином K овощей. Важнее избегать больших колебаний. Если для твоего антикоагулянта действуют другие правила, об этом скажет твой врач.

Антагонисты витамина K — это более старая группа антикоагулянтов. Они действуют, блокируя витамин K в печени, который организм использует для свёртывания крови. Долгое время рекомендовалось избегать зелёных листовых овощей — например, шпината или капусты кале. Качество контроля свёртываемости крови измеряется с помощью показателя МНО.

Violi et al. из Рима и Бирмингема обобщили в 2016 году в журнале Medicine два диетических и девять наблюдательных исследований. Результаты оказались противоречивыми: в одних МНО снижался при большем потреблении витамина K, другие указывали на то, что минимальное количество витамина K даже необходимо для стабильного контроля. Участники потребляли в среднем от 76 до 217 микрограммов витамина K в день. Влияние на свёртываемость заметнее всего проявлялось при потреблении более 150 микрограммов.

Вывод авторов: ограничение витамина K из пищи, по-видимому, не является подходящим способом улучшить контроль. Более разумно поддерживать стабильные пищевые привычки и избегать резких изменений. Если ты заметно меняешь питание — например, начинаешь новую диету или принимаешь добавку с витамином K — сообщи об этом своему врачу заранее. Обзор касается только антагонистов витамина K. Что действует для твоего антикоагулянта, объяснит аптека.

Как кофеин и отказ от курения влияют на метаболизм лекарств?

Оба процесса связаны с одним ферментом — CYP1A2. Антидепрессант флувоксамин в одном исследовании увеличил период полувыведения кофеина с 4,9 до 56 часов. И наоборот: после отказа от курения у заядлых курильщиков активность этого фермента снизилась, а расщепление кофеина уменьшилось на 36 процентов. Некоторые лекарства могут при этом достигать более высокой концентрации в крови.

Culm-Merdek et al. из Бостона давали в 2005 году семи здоровым добровольцам в течение двух дней флувоксамин или плацебо и однократно кофеин. С флувоксамином организм расщеплял кофеин настолько медленнее, что период полувыведения вырос с 4,9 до 56 часов. При этом кофеин не давал более сильного стимулирующего эффекта. Тем не менее исследователи не исключают, что при ежедневном употреблении кофе кофеин может накапливаться в организме и вызывать побочные эффекты.

Сигаретный дым действует в противоположном направлении: он усиливает активность CYP1A2. Faber и Fuhr из Кёльна изучили в 2004 году двенадцать человек, куривших 20 и более сигарет в день, которые затем резко бросили курить. Активность фермента, измеренная по расщеплению кофеина, снизилась на 36,1 процента — половина этого снижения была достигнута уже примерно через 39 часов. Лекарства, которые метаболизируются через этот фермент — например, теофиллин при болезнях органов дыхания или антипсихотик клозапин, — могут при этом достигать более высокой концентрации в крови.

Отказ от курения — одно из лучших решений для твоего здоровья. Если ты принимаешь лекарства, сообщи своему врачу о том, что бросаешь курить, — желательно заранее. Только врач может решить, нужно ли скорректировать дозу одного из твоих препаратов или проконтролировать его концентрацию. Не меняй дозу самостоятельно.

Как узнать, совместимы ли добавки с твоими лекарствами?

Спрашивай в аптеке перед началом приёма каждого нового средства — в том числе растительных препаратов и биологически активных добавок. В Швейцарии аптечная команда при так называемой «проверке лекарств» проверяет каждый рецепт и на взаимодействия. Чтобы это работало, аптека должна знать, что ты ещё принимаешь. Полный список — это твоя лучшая защита.

По данным Швейцарской ассоциации аптекарей pharmaSuisse, при «проверке лекарств» два сотрудника аптечной команды проверяют рецепт на предмет рисков, противоречий, дозировки и возможных взаимодействий и при необходимости консультируются с выписавшим рецепт врачом. При так называемой «проверке получения» аптека ведёт досье, чтобы выявлять несовместимости даже в тех случаях, когда ты лечишься у нескольких врачей.

Такая проверка может выявить только то, о чём знает система. Добавки из интернета, чаи из дрогерии или препараты, привезённые из отпуска, не отображаются ни в одной аптечной системе. Поэтому на следующем визите возьми список, в котором будет всё: рецептурные лекарства, безрецептурные средства, растительные препараты и биологически активные добавки.

При каждом новом средстве стоит задать хорошие вопросы: совместимо ли оно с тем, что я уже принимаю? Нужно ли принимать его с интервалом от определённых продуктов или напитков? И что делать, если я замечу что-то необычное? Как выглядит полный список и какие проверки существуют в Германии, Австрии и Швейцарии — читай в статье о нескольких лекарствах.

Несколько лекарств и план медикаментозной терапии

Как тебе помогает приложение YUTHI

Если ты вносишь лекарства в приложение YUTHI, твой Coach знает о них и может обращать твоё внимание на возможные взаимодействия. Но оценивать их он не вправе. Поэтому приложение само проверяет каждый его ответ: если Coach оценивает взаимодействие или советует отменить какое-либо средство, ответ корректируется. Если он упоминает добавку, не направляя к врачу, подсказка добавляется автоматически.

Некоторые подтверждённые связи из этой статьи приложение показывает прямо в разделах. Если в твоём списке есть L-тироксин и ты вносишь кофе, раздел «Напитки» напомнит тебе об исследовании Benvenga. Если ты принимаешь флувоксамин и употребляешь кофеинсодержащие напитки, он укажет на замедленное расщепление кофеина. А если в разделе «Отказ от курения» ты указал дату отказа, приложение посоветует сообщить об этом своему врачу. Каждая подсказка содержит источник, и за один день в каждом разделе появляется не более одной подсказки.

На странице «Совместимость» указано, что доказано в отношении зверобоя, с чётким указанием на то, что YUTHI не проверяет совместимость твоих препаратов. Это — задача аптеки, врача или специалиста. Чтобы ты мог показать всё на приёме, твои лекарства и добавки хранятся в одном месте — и для следующего визита ты можешь составить из них отчёт в формате PDF.

А как у тебя: знает ли твоя аптека, что стоит в твоём аптечном шкафчике рядом с выписанными таблетками?

YUTHI-App

Частые вопросы

За сколько времени до или после приёма лекарств можно есть грейпфрут?

Универсальный безопасный промежуток времени назвать нельзя. По данным Bailey et al., взаимодействие может возникнуть даже если грейпфрут был съеден за несколько часов до приёма лекарства, поскольку фермент блокируется длительно. Распространяется ли это на твоё лекарство, можно узнать в аптеке.

Менее ли опасны растительные средства с точки зрения взаимодействий?

Нет. Зверобой — это растительное средство, и он входит в число наиболее изученных провокаторов лекарственных взаимодействий. Он может снижать концентрацию антикоагулянтов, иммуносупрессантов, статинов и противозачаточных таблеток.

Можно ли принимать магний или цинк вместе с лекарствами?

Это зависит от твоих лекарств. Минералы могут связывать в кишечнике некоторые действующие вещества — как показывают исследования о кальции и железе в сочетании с гормоном щитовидной железы. Поэтому перед началом приёма спроси в аптеке, можно ли их принимать и с каким интервалом.

Распространяется ли предупреждение о грейпфруте и на обычные апельсины?

По данным Bailey et al., горькие апельсины, лаймы и помело содержат те же вещества, что и грейпфрут. Сладкие апельсины в этом ряду они не упоминают. При сомнениях уточни в аптеке.

Нужно ли курильщику думать о своих лекарствах при отказе от курения?

Да. После отказа от курения организм расщепляет некоторые лекарства медленнее, и их концентрация может возрасти. Сообщи своему врачу — желательно заранее — о том, что бросаешь курить, и не меняй дозу самостоятельно.

Как узнать, взаимодействует ли какой-либо продукт питания с моим лекарством?

Первым делом стоит заглянуть в инструкцию по применению — в раздел о приёме с едой и напитками. Достоверную информацию именно для твоей комбинации можно получить в аптеке или у своего врача.

Источники

• Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al. Changes in Prescription and Over-the-Counter Medication and Dietary Supplement Use Among Older Adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med. 2016;176(4):473–482.
• Bailey DG, Dresser G, Arnold JMO. Grapefruit–medication interactions: forbidden fruit or avoidable consequences? CMAJ. 2013;185(4):309–316.
• Western University, Schulich School of Medicine & Dentistry. Grapefruit-medication interactions increasing. Press release, 26 November 2012.
• Nicolussi S, Drewe J, Butterweck V, Meyer zu Schwabedissen HE. Clinical relevance of St. John's wort drug interactions revisited. Br J Pharmacol. 2020;177(6):1212–1226.
• Hall SD, Wang Z, Huang SM, et al. The interaction between St John's wort and an oral contraceptive. Clin Pharmacol Ther. 2003;74(6):525–535.
• Singh N, Singh PN, Hershman JM. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA. 2000;283(21):2822–2825.
• Campbell NR, Hasinoff BB, Stalts H, et al. Ferrous sulfate reduces thyroxine efficacy in patients with hypothyroidism. Ann Intern Med. 1992;117(12):1010–1013.
• Benvenga S, Bartolone L, Pappalardo MA, et al. Altered intestinal absorption of L-thyroxine caused by coffee. Thyroid. 2008;18(3):293–301.
• Neuvonen PJ, Kivistö KT, Lehto P. Interference of dairy products with the absorption of ciprofloxacin. Clin Pharmacol Ther. 1991;50(5 Pt 1):498–502.
• Violi F, Lip GY, Pignatelli P, Pastori D. Interaction Between Dietary Vitamin K Intake and Anticoagulation by Vitamin K Antagonists: Is It Really True? A Systematic Review. Medicine (Baltimore). 2016;95(10):e2895.
• Culm-Merdek KE, von Moltke LL, Harmatz JS, Greenblatt DJ. Fluvoxamine impairs single-dose caffeine clearance without altering caffeine pharmacodynamics. Br J Clin Pharmacol. 2005;60(5):486–493.
• Faber MS, Fuhr U. Time response of cytochrome P450 1A2 activity on cessation of heavy smoking. Clin Pharmacol Ther. 2004;76(2):178–184.
• pharmaSuisse. Checks für Ihre Sicherheit: Medikamenten-Check, Bezugs-Check. Patient leaflet, May 2018.