Interazioni: quando pompelmo, caffè o erba di San Giovanni modificano i tuoi farmaci

Le interazioni non si verificano solo tra pillole. Il succo di pompelmo, il caffè del mattino, un integratore di calcio o un rimedio a base di erbe possono cambiare la quantità di principio attivo che raggiunge il tuo sangue. Quali esempi sono ben documentati e come puoi proteggerti.

Sabato mattina, brunch dagli amici. In tavola ci sono succo di pompelmo appena spremuto, caffè e un cestino di panini. Hai portato le tue pillole perché le prendi a colazione e le mandi giù con un bicchiere di succo. In bagno, nell'armadietto, da qualche settimana c'è una confezione di iperico perché l'autunno ti pesa sull'umore. E poiché dall'ultimo prelievo prendi un po' di ferro, anche quello è pronto. Tutto di origine vegetale o cibo del tutto normale, pensi.

È esattamente qui che entra in gioco questo articolo. La maggior parte delle persone sa che due pillole possono interferire tra loro. Meno noto è che anche alimenti, bevande e integratori alimentari possono cambiare quanta parte di un principio attivo raggiunge il tuo sangue e quanto a lungo vi rimane. A volte un farmaco agisce più debolmente del previsto, a volte decisamente più forte.

Ci siamo concentrati su esempi misurati in studi: pompelmo, iperico, calcio e ferro con l'ormone tiroideo, caffè, latticini con un antibiotico, vitamina K con determinati anticoagulanti, nonché caffeina e smettere di fumare. Nessun articolo può sostituire un elenco completo. Se qualcosa vale per il tuo farmaco, lo chiarisci sempre con la tua farmacia, la tua dottoressa o il tuo dottore.

Cos'è un'interazione farmacologica?

Si parla di interazione quando una sostanza modifica l'effetto di un farmaco. Può trattarsi di un altro farmaco, ma anche di un alimento o di un integratore alimentare. In uno studio statunitense, nel 2010/2011 circa il 15 percento delle persone tra 62 e 85 anni era esposto al rischio di un'interazione grave, nella maggior parte dei casi per una combinazione di farmaci e integratori.

Esistono due meccanismi principali. Nel primo, l'assorbimento nell'intestino viene disturbato: una sostanza lega il principio attivo, riducendo la quantità che entra nel sangue. Nel secondo, il metabolismo viene alterato. Molti farmaci vengono degradati nella parete intestinale e nel fegato da enzimi che gli esperti chiamano enzimi del citocromo P450, indicati con sigle come CYP3A4 o CYP1A2. Se una sostanza frena questi enzimi, il livello del farmaco sale. Se li stimola, scende.

Quanto questo sia diffuso lo dimostra uno studio di Qato e colleghi su JAMA Internal Medicine del 2016. Hanno visitato negli Stati Uniti persone tra 62 e 85 anni a domicilio e hanno esaminato tutte le confezioni: una volta nel 2005/2006 con 2351 partecipanti e una volta nel 2010/2011 con 2206. La quota di chi assumeva integratori alimentari è salita in questo periodo dal 51,8 al 63,7 percento, quella con possibili interazioni gravi dall'8,4 al 15,1 percento.

La maggior parte di queste combinazioni rischiose comprendeva farmaci e integratori che erano diventati più popolari in quel periodo. Lo studio proviene dagli Stati Uniti, ma il principio vale ovunque: più prodotti si combinano, più è importante che qualcuno abbia una visione d'insieme. Puoi leggere di più nell'articolo su più farmaci e il piano terapeutico.

Più farmaci e il piano terapeutico

Perché il pompelmo è pericoloso con i farmaci?

Il pompelmo contiene sostanze che inibiscono in modo permanente un importante enzima metabolico nell'intestino. Questo può far salire notevolmente il livello di determinati farmaci. Secondo una rassegna pubblicata sul Canadian Medical Association Journal, il pompelmo può interagire con oltre 85 farmaci, 43 dei quali con possibili conseguenze gravi. Nel 2008 erano solo 17 tali farmaci.

La rassegna è di David Bailey, George Dresser e Malcolm Arnold di London, Canada, ed è apparsa online nel novembre 2012. Le sostanze responsabili si chiamano furanocumarine. Bloccano in modo permanente l'enzima CYP3A4 nella parete intestinale, finché l'organismo non ne forma di nuovo.

Per questo non importa se bevi il succo contemporaneamente alla pillola. Secondo il comunicato stampa della Western University, l'interazione può verificarsi anche se il pompelmo è stato consumato molte ore prima del farmaco. Come esempio i ricercatori citano un bicchiere da 200 millilitri di succo di pompelmo: bevuto una volta al giorno per tre giorni, il livello del colesterolo-inibitore simvastatina è salito al 330 percento del valore ottenuto con l'acqua.

Secondo i ricercatori, le stesse sostanze si trovano anche nelle arance amare, nei lime e nei pomeli. Secondo i ricercatori, le persone over 45 sono particolarmente colpite perché acquistano più pompelmi e ricevono più prescrizioni di farmaci. Inoltre, le persone anziane tollerano peggio livelli di principio attivo troppo elevati.

Se il tuo farmaco è interessato lo trovi nel foglio illustrativo o puoi chiederlo in farmacia. L'elenco cambia con ogni nuovo principio attivo, quindi un'informazione aggiornata è meglio di una vecchia tabella trovata in internet.

Come cambia l'iperico l'effetto dei farmaci?

L'iperico accelera il metabolismo di molti farmaci, facendo scendere il loro livello. Una rassegna del 2020 cita tra gli altri digossina, tacrolimus, warfarin, alprazolam, simvastatina e la pillola contraccettiva. Nel 2000, dopo l'assunzione di iperico, due persone con cuore trapiantato andarono incontro a un rigetto acuto perché il livello del loro farmaco ciclosporina era sceso.

L'iperico viene usato come rimedio a base di erbe per il calo dell'umore ed è disponibile in molti posti senza ricetta. Proprio perché è di origine vegetale, spesso non viene percepito come farmaco e non viene menzionato dal medico. Il gruppo di ricerca di Simona Nicolussi di Basilea ha riassunto nel 2020 sul British Journal of Pharmacology i risultati di 20 anni di ricerca sulle sue interazioni.

Il meccanismo: i principi attivi dell'iperico attivano nell'organismo un interruttore chiamato recettore pregnano X. Questo stimola l'enzima metabolico CYP3A4 e in aggiunta una sorta di pompa chiamata P-glicoproteina, che trasporta i principi attivi fuori dalle cellule. Entrambi abbassano il livello di molti farmaci. L'intensità del fenomeno dipende dal contenuto di iperforina, un principio attivo che varia a seconda del preparato.

Tra i farmaci interessati ci sono il cardiaco digossina, tacrolimus e ciclosporina — che dopo i trapianti d'organo frenano il sistema immunitario —, l'anticoagulante warfarin, il sedativo alprazolam, l'abbassatore di colesterolo simvastatina, il farmaco anti-HIV indinavir e i contraccettivi ormonali. Per alcuni di questi farmaci, un livello troppo basso può avere conseguenze gravi.

Se assumi o vuoi assumere l'iperico, dillo alla tua dottoressa, al tuo dottore e alla tua farmacia prima di iniziare e anche prima di smettere di prenderlo.

La pillola fa ancora effetto se prendi l'iperico?

L'effetto può essere compromesso. In uno studio su dodici donne, con l'iperico l'emivita dell'estrogeno contenuto nella pillola si è ridotta da 23,4 a 12,2 ore. Sanguinamenti intermestruali si sono verificati in sette delle dodici donne, senza iperico solo in due. I ricercatori hanno consigliato di valutare un metodo contraccettivo di barriera aggiuntivo. Parlane con la tua ginecologa o il tuo ginecologo.

Hall e colleghi di Indianapolis hanno pubblicato questo studio nel 2003 su Clinical Pharmacology and Therapeutics. Dodici donne sane che usavano già da tempo la pillola come contraccettivo l'hanno assunta per tre cicli. Nel secondo e nel terzo ciclo hanno assunto in aggiunta l'iperico tre volte al giorno.

Con l'iperico, il gestageno della pillola veniva eliminato dall'organismo più rapidamente, e l'emivita dell'estrogeno si è circa dimezzata. L'emivita è il tempo dopo il quale solo la metà di un principio attivo è ancora presente nel sangue. Gli ormoni che indicano se avviene l'ovulazione, tuttavia, non sono cambiati in modo misurabile in questo piccolo studio.

Lo studio non può quindi dimostrare che la pillola fallisca con l'iperico. I sanguinamenti intermestruali più frequenti sono però un segnale d'allarme. Se per te abbia senso una contraccezione aggiuntiva o se sia più adatto un altro rimedio per il calo dell'umore, lo discuti con la tua ginecologa, il tuo ginecologo o in farmacia.

Si può assumere calcio o ferro insieme all'ormone tiroideo?

Assunti contemporaneamente, entrambi possono ridurre l'effetto dell'ormone tiroideo. In uno studio su 20 persone, il valore TSH con il calcio è salito in media da 1,6 a 2,7 milliunità per litro. In uno studio su 14 persone, con il ferro è salito da 1,6 a 5,4. Qual è la distanza temporale giusta per te, lo chiarisci con la farmacia o il medico.

L'ormone tiroideo in forma di compressa si chiama levotiroxina o L-tiroxina. L'adeguatezza del dosaggio è indicata principalmente dal valore TSH nel sangue. Il TSH è l'ormone con cui l'ipofisi stimola la tiroide. Se sale, è un segnale che nell'organismo arriva troppo poco ormone tiroideo. Puoi leggere di più nell'articolo sulla diagnostica tiroidea.

Singh e colleghi nel 2000 su JAMA hanno fatto assumere a 20 persone stabilmente in trattamento con levotiroxina da lungo tempo 1200 milligrammi di calcio come carbonato di calcio al giorno insieme alla loro compressa per tre mesi. Il livello dell'ormone tiroideo libero è sceso, il valore TSH è salito e nel 20 percento dei partecipanti era sopra il range normale. Due mesi dopo la sospensione del calcio i valori erano tornati come prima. In provetta si è visto che l'ormone si lega al calcio in ambiente acido.

Campbell e colleghi nel 1992 sugli Annals of Internal Medicine hanno somministrato a 14 persone con ipotiroidismo una compressa di ferro con 300 milligrammi di solfato ferroso ogni giorno per dodici settimane, contemporaneamente all'ormone. Il valore TSH è salito in media da 1,6 a 5,4 e nove dei 14 avevano più segni di ipotiroidismo. In provetta, ferro e ormone hanno formato un complesso violaceo difficilmente solubile.

Entrambi gli studi erano piccoli e privi di un gruppo di controllo. Mostrano però chiaramente che i minerali assunti contemporaneamente possono interferire. Questo vale anche per i preparati multivitaminici e minerali. Se assumi calcio o ferro, chiedi in farmacia con quale intervallo di tempo rispetto all'ormone tiroideo devi prenderli, e fai controllare il tuo valore TSH dopo ogni cambiamento.

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Si possono prendere le compresse per la tiroide con il caffè?

Meglio non contemporaneamente. In uno studio italiano, il caffè con cui veniva inghiottita la compressa ha ridotto la quantità di ormone tiroideo assorbita del 27-36 percento. Quando la compressa veniva presa con acqua e il caffè bevuto solo 60 minuti dopo, l'assorbimento era simile a quello con sola acqua.

Benvenga e colleghi dell'Università di Messina hanno descritto nel 2008 sulla rivista Thyroid otto donne il cui valore TSH rimaneva troppo alto finché inghiottivano la loro levotiroxina con caffè o espresso. Sei di loro e nove volontari sani hanno poi eseguito un test di assorbimento: hanno inghiottito l'ormone una volta con caffè, una volta con acqua e una volta con acqua e caffè un'ora dopo. Per quattro ore è stata misurata la quantità di ormone che raggiungeva il sangue.

Con il caffè alle pazienti arrivava il 36 percento di ormone in meno, ai volontari il 27 percento, e il picco veniva raggiunto più tardi. Con acqua e caffè un'ora dopo, i risultati non differivano da quelli con sola acqua. Le fibre della crusca disturbavano l'assorbimento nello studio ancora più del caffè.

Questo non significa che tu debba rinunciare al caffè del mattino. Si tratta dell'ordine. Quanto intervallo è consigliato per il tuo preparato lo trovi nel foglio illustrativo o puoi chiederlo in farmacia. Puoi leggere di più sulla caffeina nell'articolo sulla caffeina.

Caffeina

Si possono prendere gli antibiotici con latte o yogurt?

Con alcuni antibiotici no. In uno studio su sette volontari sani, l'assorbimento dell'antibiotico ciprofloxacina è sceso del 30–36 percento quando è stato ingerito con latte o yogurt invece che con acqua. Il picco ematico era inferiore del 36 percento con il latte e del 47 percento con lo yogurt. Se il tuo antibiotico è interessato è indicato nel foglietto illustrativo.

Neuvonen et al. nel 1991 in Clinical Pharmacology and Therapeutics somministrarono a sette volontari a digiuno 500 milligrammi di ciprofloxacina, una volta con 300 millilitri d'acqua, una volta con latte e una volta con yogurt. Mezz'ora dopo l'assunzione, il livello con latte era inferiore del 70 percento e con yogurt del 92 percento rispetto all'acqua.

I ricercatori avvertirono che ciò potrebbe rendere più difficile trattare infezioni causate da agenti patogeni che rispondono solo moderatamente al farmaco. Sconsigliarono di assumere ciprofloxacina insieme a grandi quantità di latticini liquidi.

Non tutti gli antibiotici sono interessati allo stesso modo. Alcuni sono appena influenzati dai latticini, altri invece sì. Per questo vale la pena leggere il foglietto illustrativo di ogni nuovo antibiotico o fare una breve domanda in farmacia al momento del ritiro: con cosa devo prenderlo e cosa è meglio evitare?

Chi prende anticoagulanti deve rinunciare alla vitamina K?

Secondo gli studi attuali, no. Una revisione del 2016 non ha trovato prove che le persone che assumono antagonisti della vitamina K come warfarin o fenprocumone debbano modificare la propria alimentazione o evitare le verdure ricche di vitamina K. È più importante evitare grandi oscillazioni. Se per il tuo anticoagulante vale qualcosa di diverso, te lo dirà il tuo medico.

Gli antagonisti della vitamina K sono un gruppo più vecchio di anticoagulanti. Agiscono frenando la vitamina K nel fegato, che l'organismo usa per la coagulazione del sangue. Per lungo tempo si consigliò quindi di evitare verdure a foglia verde come gli spinaci o il cavolo riccio. La qualità dell'anticoagulazione viene misurata con il valore INR.

Violi et al. di Roma e Birmingham nel 2016 sulla rivista Medicine hanno analizzato due studi dietetici e nove studi osservazionali. I risultati erano contraddittori: in alcuni l'INR scendeva con più vitamina K, altri suggerivano che una quantità minima di vitamina K fosse necessaria per una stabilizzazione. I partecipanti assumevano in media tra 76 e 217 microgrammi di vitamina K al giorno. Un effetto sulla coagulazione si manifestava soprattutto con più di 150 microgrammi.

La conclusione degli autori: limitare la vitamina K dalla dieta non sembra essere un metodo adeguato per migliorare l'anticoagulazione. Sarebbe più sensato mantenere stabili le abitudini alimentari ed evitare grandi variazioni. Se quindi cambi nettamente la tua alimentazione, ad esempio con una nuova dieta o un integratore con vitamina K, dillo prima al tuo medico. La revisione riguarda solo gli antagonisti della vitamina K. Cosa vale per il tuo anticoagulante te lo spiega la tua farmacia.

In che modo la caffeina e la cessazione dal fumo influenzano il metabolismo dei farmaci?

Entrambi agiscono attraverso lo stesso enzima, CYP1A2. L'antidepressivo fluvoxamina ha prolungato in uno studio l'emivita della caffeina da 4,9 a 56 ore. Al contrario, dopo la cessazione dal fumo nei forti fumatori l'attività di questo enzima è diminuita e il metabolismo della caffeina è calato del 36 percento. Alcuni farmaci possono quindi raggiungere concentrazioni più elevate nel sangue.

Culm-Merdek et al. di Boston nel 2005 somministrarono a sette volontari sani per due giorni fluvoxamina o placebo, insieme a una dose di caffeina. Con la fluvoxamina l'organismo metabolizzava la caffeina così più lentamente che l'emivita salì da 4,9 a 56 ore. La caffeina non aumentò la sensazione di veglia. I ricercatori tuttavia non escludono che la caffeina si accumuli nell'organismo con il caffè quotidiano e provochi effetti indesiderati.

Il fumo di sigaretta agisce in senso contrario: stimola CYP1A2. Faber e Fuhr di Colonia nel 2004 hanno studiato dodici persone che fumavano 20 o più sigarette al giorno e poi smettevano da un giorno all'altro. L'attività dell'enzima, misurata dal metabolismo della caffeina, scese del 36,1 percento — la metà di questo calo era già raggiunta dopo circa 39 ore. Farmaci metabolizzati da questo enzima, come la teofillina per le malattie respiratorie o lo psicofarmaco clozapina, possono quindi raggiungere concentrazioni più elevate nel sangue.

Smettere di fumare è una delle migliori decisioni per la tua salute. Se prendi farmaci, di' al tuo medico che stai smettendo, preferibilmente in anticipo. Solo il medico può decidere se qualcuno dei tuoi farmaci deve essere adattato o se il livello deve essere controllato. Non modificare tu stesso la dose.

Come fai a sapere se un integratore è compatibile con i tuoi farmaci?

Chiedi in farmacia prima di ogni nuovo prodotto, anche per i preparati a base di erbe e gli integratori alimentari. In Svizzera il team della farmacia, con il cosiddetto Medikamenten-Check, verifica ogni ricetta anche per le interazioni. Affinché funzioni, la farmacia deve sapere cosa stai prendendo. Un elenco completo è quindi la tua migliore protezione.

Secondo l'associazione svizzera dei farmacisti pharmaSuisse, con il Medikamenten-Check due persone del team della farmacia esaminano la ricetta per rischi, contraddizioni, dosaggio e possibili interazioni e, se necessario, si consultano con il medico prescrittore. Con il cosiddetto Bezugs-Check la farmacia costituisce un dossier in modo da riconoscere le incompatibilità anche quando sei in cura da più medici.

Questo tipo di verifica può trovare solo ciò che conosce. Integratori acquistati online, tisane dell'erboristeria o prodotti presi in vacanza non compaiono in nessun sistema farmaceutico. Porta quindi alla prossima visita un elenco con tutto: farmaci prescritti, medicinali senza ricetta, preparati a base di erbe e integratori alimentari.

Le buone domande da fare per ogni nuovo prodotto sono: è compatibile con quello che già prendo? Devo prenderlo a distanza da determinati alimenti o bevande? E cosa devo fare se noto qualcosa di insolito? Come appare un elenco completo e quali controlli esistono in Germania, Austria e Svizzera lo leggi nell'articolo su più farmaci.

Più farmaci e il piano terapeutico

Come ti aiuta l'app YUTHI

Se inserisci i tuoi farmaci nell'app YUTHI, il tuo Coach li conosce e può segnalarti possibili interazioni. Non gli è però consentito valutarle. L'app verifica quindi autonomamente ciascuna delle sue risposte: se valuta un'interazione o consiglia di tralasciare un farmaco, la risposta viene corretta. Se menziona un integratore senza rimandare al medico, viene aggiunta l'indicazione.

Alcune connessioni documentate di questo articolo vengono mostrate dall'app direttamente nelle sezioni. Se L-tiroxina è nel tuo elenco e inserisci il caffè, la sezione Bere ti ricorda lo studio di Benvenga. Se prendi fluvoxamina e bevi qualcosa con caffeina, segnala il metabolismo più lento della caffeina. E se hai impostato la tua data di cessazione nella sezione Smettere di fumare, l'app ti consiglia di dirlo al tuo medico. Ogni indicazione cita la sua fonte e ne arriva al massimo una per sezione e per giorno.

Nella pagina Compatibilità è indicato cosa è documentato sull'erba di San Giovanni, con la chiara affermazione che YUTHI non verifica se i tuoi farmaci sono compatibili tra loro. Questo spetta alla farmacia, al medico o alla specialista. Affinché tu possa mostrare tutto lì, i tuoi farmaci e i tuoi integratori si trovano in un unico posto, e per il prossimo appuntamento puoi generarne un report in PDF.

E nel tuo caso: la tua farmacia sa cosa c'è nel tuo armadietto del bagno oltre alle compresse prescritte?

App YUTHI

Domande frequenti

Quanto tempo prima o dopo i farmaci posso mangiare pompelmo?

Non è possibile indicare un intervallo di tempo valido in generale. Secondo i ricercatori del gruppo di Bailey l'interazione può verificarsi anche se il pompelmo è stato mangiato molte ore prima del farmaco, perché l'enzima viene inibito in modo permanente. Se il tuo farmaco è interessato, puoi scoprirlo in farmacia.

I rimedi a base di erbe hanno meno interazioni?

No. L'erba di San Giovanni è un rimedio a base di erbe ed è tra i produttori di interazioni più studiati. Può abbassare il livello di anticoagulanti, farmaci per i trapianti, statine e contraccettivi orali.

Posso assumere magnesio o zinco insieme ai miei farmaci?

Dipende dai tuoi farmaci. I minerali possono legare nell'intestino alcuni principi attivi, come mostrano gli studi su calcio e ferro con l'ormone tiroideo. Chiedi quindi in farmacia prima di iniziare se e con quale distanza temporale puoi assumerli.

L'avvertenza sul pompelmo vale anche per le arance normali?

Secondo i ricercatori del gruppo di Bailey, le arance amare, i lime e i pomelo contengono le stesse sostanze del pompelmo. Le arance dolci non sono menzionate in questo elenco. In caso di dubbio chiedi in farmacia.

Come fumatore o fumatrice devo pensare ai miei farmaci quando smetto?

Sì. Dopo la cessazione dal fumo l'organismo metabolizza alcuni farmaci più lentamente e il loro livello può aumentare. Di' al tuo medico possibilmente in anticipo che stai smettendo, e non modificare tu stesso la dose.

Come faccio a sapere se un alimento interagisce con il mio farmaco?

Vale la pena dare un primo sguardo al foglietto illustrativo, nella sezione sull'assunzione insieme a cibi e bevande. Per la tua combinazione specifica, l'informazione affidabile è quella della tua farmacia, del tuo medico o della tua specialista.

Fonti

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• pharmaSuisse. Checks für Ihre Sicherheit: Medikamenten-Check, Bezugs-Check. Patient leaflet, May 2018.