Несколько лекарств одновременно: почему полный список препаратов защищает тебя

Когда человек принимает несколько лекарств одновременно, легко потерять контроль — и врачи тоже. Исследования показывают, как часто списки бывают неполными и что это означает. А также — какие инструменты есть в Германии, Австрии и Швейцарии.

Ты сидишь в кабинете врача, и она спрашивает: «Какие лекарства вы сейчас принимаете?» Ты перечисляешь: таблетку от давления, препарат от холестерина, ну и тот — от желудка. Только по дороге домой вспоминаешь, что забыл про витамин D, про таблетки от головной боли, которые принимаешь почти через день, и про капсулы, которые три недели назад выписал дерматолог.

Так бывает у многих, и это не признак беззаботности. Когда получаешь несколько лекарств от нескольких врачей, да ещё принимаешь безрецептурные средства и добавки, удержать всё это в голове почти невозможно. Проблема в том, что каждый врач и каждая аптека принимает решения на основе того, что им известно. Если какое-то средство не попало в список, никто не сможет проверить, совместимо ли оно с новым препаратом.

Мы изучили, как часто люди принимают несколько лекарств одновременно, насколько часто списки препаратов оказываются неполными и к каким последствиям это может привести. Мы также расскажем, какие инструменты доступны: план медикации и консультация по медикации в Германии, проверка полипрагмазии в Швейцарии и система e-Medikation в Австрии.

Сколько лекарств нужно принимать, чтобы говорить о полипрагмазии?

Как правило, пять и более одновременно принимаемых препаратов. По данным анализа европейского исследования SHARE, в зависимости от страны от 26,3 до 39,9% людей в возрасте от 65 лет принимают пять и более лекарств. Швейцария входила в число стран с наименьшей долей, Португалия, Израиль и Чехия — с наибольшей.

«Полипрагмазия» буквально означает «много лекарств». Единой границы не существует, однако во многих исследованиях она установлена на уровне пяти препаратов. Мидао и коллеги из Порту проанализировали в 2018 году в журнале Archives of Gerontology and Geriatrics данные шестого раунда исследования SHARE. SHARE — это Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe — регулярный опрос пожилых людей во многих европейских странах. В анализ вошли 17 европейских стран и Израиль.

Приём нескольких лекарств был связан с возрастом, полом, количеством хронических заболеваний, ограничениями в повседневной жизни, недостаточной физической активностью и депрессией, а также с уровнем образования и финансовыми трудностями. Исследователи подчёркивают, что полипрагмазия связана с падениями, госпитализациями, побочными эффектами, лекарственными взаимодействиями и нерегулярным приёмом.

Важно одно разграничение: много лекарств — не значит автоматически слишком много. Тот, у кого несколько заболеваний, нередко нуждается в нескольких препаратах, и каждый из них может быть обоснованным. В 2019 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала специальный технический доклад о безопасности медикации при полипрагмазии. В нём говорится о том, что лекарства должны подходить конкретному человеку и регулярно пересматриваться — совместно с ним и командой специалистов разных профессий.

Почему приём нескольких лекарств повышает риск побочных эффектов?

Потому что с каждым новым препаратом добавляется больше возможных взаимодействий и побочных эффектов. В английском исследовании 18 820 случаев госпитализации 6,5% из них были связаны с побочной реакцией на лекарства. Большинство из них считались вероятно или, возможно, предотвратимыми. В американском исследовании 15% людей в возрасте 62–85 лет подвергались риску серьёзного лекарственного взаимодействия.

Пирмохамед и коллеги в 2004 году в British Medical Journal в течение шести месяцев отслеживали все поступления в две крупные больницы в районе Ливерпуля пациентов старше 16 лет. В 1225 случаях побочная реакция сыграла роль, причём в 80% из них она была непосредственной причиной госпитализации. Пострадавшие в среднем оставались в больнице восемь дней и в совокупности занимали четыре процента всех коек. Чаще всего были задействованы низкие дозы аспирина, мочегонные препараты, антикоагулянт варфарин и обезболивающие из группы так называемых НПВС, например ибупрофен. Наиболее частым осложнением было желудочно-кишечное кровотечение.

Квато и коллеги в США посещали дома людей в возрасте от 62 до 85 лет и осматривали все упаковки препаратов. В период с 2005/2006 по 2010/2011 год доля тех, кто принимал не менее пяти рецептурных препаратов, выросла с 30,6 до 35,8%. Доля тех, у кого было возможное серьёзное лекарственное взаимодействие, увеличилась с 8,4 до 15,1%, в основном за счёт комбинаций лекарств и пищевых добавок.

Оба исследования не говорят о том, что упомянутые препараты плохи. Многие из них имеют доказанную пользу. Но они показывают, насколько важно, чтобы кто-то держал в поле зрения все препараты сразу. Подробнее о хорошо задокументированных взаимодействиях с едой и добавками читай в статье о лекарственных взаимодействиях.

Что такое каскад назначений?

Каскад назначений возникает, когда побочный эффект лекарства принимается за новое заболевание и лечится ещё одним препаратом. Это явление описали Пола Рошон и Джерри Гурвиц в 1997 году в British Medical Journal. Полный список препаратов с датой начала приёма каждого помогает распознать такие цепочки.

Лекарство вызывает побочный эффект — например, головокружение, отёки ног или нарушения сна. Если не распознать, что новые жалобы связаны с препаратом, врач назначает ещё одно средство против них. Оно, в свою очередь, тоже может иметь собственные побочные эффекты. Так список растёт, а человеку не становится лучше.

Рошон и Гурвиц описали эту закономерность прежде всего у пожилых людей, у которых нередко несколько врачей. Именно тогда одна практика не всегда знает, что незадолго до этого назначила другая.

Для тебя это означает: если после начала нового препарата появились новые жалобы, обязательно упомяни об этом на следующем приёме. Фраза «С тех пор как я начал принимать новую таблетку, у меня…» даёт врачу важную подсказку. Поэтому полезно записывать в список, с какого момента ты принимаешь каждое средство. Но не отменяй препарат самостоятельно, чтобы это проверить.

Взаимодействия с едой и добавками

Почему полный список лекарств так важен?

Потому что врачи могут проверить только то, что им известно. По данным обзора 22 исследований с участием 3755 человек, до 67% списков лекарств, составленных при поступлении в больницу, содержали хотя бы одну ошибку. В 10–61% случаев хотя бы один препарат отсутствовал. В зависимости от исследования 11–59% ошибок считались клинически значимыми.

Тэм и коллеги в 2005 году в Canadian Medical Association Journal проанализировали исследования, в которых список лекарств из беседы при поступлении сравнивался с тщательно собранным анамнезом. Были выявлены два вида ошибок: средства, которые человек принимал, но которые отсутствовали в списке, и средства, занесённые в список, но не принимавшиеся. Отсутствующие препараты встречались в 10–61% случаев, ошибочно добавленные — в 13–22%.

По данным авторов, более четверти ошибок при назначении в больнице связано с неполными списками лекарств при поступлении. В качестве решения они называют лучшую подготовку персонала, доступ к данным аптек и более тесное взаимодействие между пациентами, врачами и аптеками.

На последний пункт ты можешь влиять сам. Актуальный список в кармане или на телефоне особенно ценен в ситуациях, когда нет времени спокойно подумать: в приёмном покое, у нового специалиста или в поездке. ВОЗ специально называет переходы между уровнями медицинской помощи — например, поступление в больницу или выписку — моментами с повышенным риском.

Что должно входить в план медикации?

Всё, что ты принимаешь или применяешь: назначенные лекарства, безрецептурные средства, растительные препараты и биологически активные добавки. По данным Федеральной ассоциации врачей касс (Kassenärztliche Bundesvereinigung), в каждую запись должны входить действующее вещество, торговое название, дозировка, лекарственная форма, режим приёма, цель приёма и примечания. Добавки тоже важно указывать, поскольку они могут искажать лабораторные показатели.

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) описывает требования к единому федеральному плану медикации в Германии: в нём должны быть указаны все назначенные лекарства и средства самолечения. По каждому препарату указываются: действующее вещество, торговое название, дозировка, лекарственная форма (например, таблетка, капли или спрей), режим приёма, цель приёма и прочие примечания.

Почему добавки тоже нужно включать в список, хорошо иллюстрирует пример Управления по санитарному надзору США (FDA): оно предупреждает, что биотин, который часто входит в состав добавок для волос, кожи и ногтей, может значительно искажать определённые лабораторные показатели, причём незаметно. Особенно FDA обеспокоено ложно заниженными уровнями тропонина — показателя крови, используемого для диагностики инфаркта миокарда. По данным FDA, сообщения о подобных случаях поступают по сей день.

На практике поможет простое правило: всё, что ты глотаешь, втираешь, вдыхаешь, вводишь или капаешь и что не является обычной едой, — должно быть в списке. Также отмечай, как часто ты принимаешь средства «по необходимости», например обезболивающие или снотворные. Тот, кто пьёт таблетку от головной боли почти через день, фактически принимает постоянный препарат.

Кто в Германии имеет право на план медикации?

Застрахованные в государственных кассах, которые одновременно принимают не менее трёх назначенных системно действующих препаратов не менее 28 дней. Как правило, план составляет терапевт. Он выдаётся на бумаге со штрих-кодом и, по данным Федерального министерства здравоохранения, также хранится в электронной карте пациента. Аптеки могут обновлять его с твоего согласия.

Правовая основа — параграф 31a Книги V Социального кодекса. Федеральное соглашение о едином плане медикации было принято 30 апреля 2016 года. Системно действующими — на медицинском языке «системными» — называются, например, таблетки и инъекции, но не мазь, действующая только на коже.

По данным KBV, план составляет практика, координирующая твою медикацию, — как правило, врач общей практики. Узкие специалисты и больницы должны обновлять его при изменениях или получении сведений об изменениях; то же самое касается аптек. Штрих-код на бумажном плане хранит данные, так что практика и аптека могут его считать и продолжить ведение. Ответственность за назначение остаётся за назначающим врачом.

По данным Федерального министерства здравоохранения (по состоянию на июнь 2025 года), лечащий врач обязан проинформировать тебя о твоём праве. В электронной карте пациента ты можешь самостоятельно просмотреть план. Если ты соответствуешь условиям, но у тебя ещё нет плана, обратись с этим вопросом к своему терапевту.

Что такое консультация по медикации при полипрагмазии в немецких аптеках?

Консультация, на которую имеют право застрахованные, постоянно принимающие не менее пяти назначенных системно действующих препаратов. Аптека собирает все средства, которые ты принёс, проверяет их на наличие проблем — например, лекарственных взаимодействий — и составляет или обновляет план медикации. Воспользоваться ею можно раз в двенадцать месяцев.

В описании услуги Немецкого союза фармацевтов (по состоянию на 13 июня 2022 года) указано условие: человек должен в данный момент и, предположительно, в ближайшие 28 дней применять не менее пяти различных врачебно назначенных системно действующих лекарственных средств или ингаляционных препаратов в качестве постоянного лечения. Проводить консультацию вправе только фармацевты, прошедшие специальное обучение.

Консультация начинается с так называемого «brown-bag review». Название пришло из английского и означает примерно «коричневый пакет»: ты приносишь все свои лекарства в сумке, включая безрецептурные. Аптека затем проверяет, в частности, наличие лекарственных взаимодействий, неподходящего времени приёма — в том числе в связи с приёмом пищи, — проблем с применением, побочных эффектов и недостаточной приверженности лечению.

Всё выявленное обсуждается с тобой и с твоего согласия при необходимости согласовывается с твоим врачом. После этого твой план медикации составляется или обновляется. Если в течение четырёх недель ты получишь не менее трёх новых или изменённых препаратов постоянного лечения, консультацию можно повторить и до истечения двенадцати месяцев.

Что такое проверка полипрагмазии в Швейцарии?

Это проверка твоих лекарств в аптеке, которая проводится с 2010 года и оплачивается медицинской страховкой. Она предназначена для людей, принимающих не менее четырёх назначенных препаратов в течение более трёх месяцев. В исследовании с участием 450 человек 83% участников нашли консультацию полезной в повседневной жизни с лекарствами.

Проверка полипрагмазии (PMC) была введена в 2010 году. Она проводится в аптеке независимо от назначающего врача. Мессерли и коллеги из Базельского университета изучили её в исследовании в 54 швейцарских аптеках. 450 человек были случайным образом распределены в группу с немедленной проверкой или в контрольную группу с проверкой через 28 недель.

Среди проблем, которые фармацевты выявили при первой проверке, чаще всего встречалось следующее: хотя бы один препарат принимался нерегулярно — 69 случаев, или 26,7%. Поскольку участники с самого начала имели в наличии около 88% своих лекарств, пространства для измеримого улучшения почти не оставалось; этот показатель после проверки не вырос. Вместе с тем участники из группы с проверкой оценивали свои знания о лекарствах выше, чем контрольная группа, — и это сохранялось на протяжении нескольких месяцев (Messerli 2018).

Один нюанс из того же исследования показывает, сколько ещё предстоит сделать: письменный план медикации был только у чуть более половины участников — 52,5% в одной группе и 52,7% в другой. Если ты принимаешь несколько лекарств, спроси в своей аптеке о проверке полипрагмазии и попроси, чтобы по итогам тебе выдали актуальный план.

Как работает e-Medikation в Австрии?

e-Medikation — это цифровой список в электронной карте здоровья ELGA. В нём указано, какие лекарства тебе были назначены и какие выданы в аптеке. Безрецептурные препараты попадают туда, если твоя e-card была считана в аптеке. Сам ты можешь просмотреть список на портале ELGA с помощью ID Austria.

Согласно информационному листу ELGA GmbH 2025 года, твой врач видит в e-Medikation, какие препараты были назначены и какие ты получил в аптеке. Врачи по кассовым договорам обязаны сохранять назначенные лекарства в этой системе. С 2026 года это также обязательно для всех частнопрактикующих врачей, на которых не распространяются законодательные исключения.

Твоя аптека тоже может просматривать весь список, если там была считана твоя e-card. Безрецептурные препараты и средства, назначенные частнопрактикующими врачами, сохраняются в системе также только при считывании e-card. Поэтому имеет смысл предъявлять e-card и при покупке безрецептурных препаратов, чтобы список был полным.

Через портал ELGA ты можешь просматривать, сохранять, распечатывать, блокировать или удалять свой список e-Medikation с помощью ID Austria; ID Austria выдаётся с 14 лет. Кто имеет право видеть твои данные о здоровье, определяешь ты сам, согласно правилам ELGA. Пищевые добавки из супермаркета или интернета там не отображаются. Их ты по-прежнему должен сообщать врачу самостоятельно.

Как подготовиться к проверке медикации?

Принеси все лекарства в сумке, включая безрецептурные средства, мази, капли и добавки, и запиши свои вопросы. В 2019 году ВОЗ выпустила для пациентов буклет «5 моментов безопасности медикации». В нём названы пять ситуаций, в которых стоит задать вопросы: при начале приёма, при его продолжении, при добавлении нового средства, при пересмотре схемы и при отмене.

В 2017 году ВОЗ запустила глобальную инициативу «Medication Without Harm» — «Медикация без вреда». Её цель — снизить число серьёзных предотвратимых ущербов от лекарств во всех странах на 50% в течение пяти лет. Стоимость ошибок при медикации ВОЗ оценила в 42 миллиарда долларов США в год. В качестве приоритетных направлений были названы препараты с высоким риском при неправильном применении, люди, принимающие несколько лекарств при различных заболеваниях, и переходы между уровнями медицинской помощи.

Буклет «5 Moments for Medication Safety» — часть этой инициативы, он должен оставаться у тебя, а не в кабинете врача. В нём вопросы распределены по пяти ситуациям, в которых можно избежать ошибок. Среди них: как называется препарат и зачем я его принимаю? Когда и сколько мне принимать каждый раз? Как долго мне нужно его принимать? И когда его можно отменить?

На практике: накануне сложи все упаковки в сумку, включая те, что хранятся в аптечке в ванной и в сумочке. Запиши, как ты на самом деле принимаешь каждое средство, а не только как оно назначено. И отметь жалобы, которые появились с тех пор, как ты что-то изменил. Это поможет аптеке, врачу или фармацевту больше, чем любые воспоминания в разговоре.

Есть ли лекарства, которые в пожилом возрасте подходят хуже?

Да. Для Германии существует список PRISCUS. Его новая версия 2023 года называет 187 действующих веществ, которые могут быть нежелательны для людей старше 65 лет. Доля людей старше 65 лет в Германии, получавших хотя бы одно такое средство в год, снизилась с 24% в 2009 году до 14,5% в 2019 году.

Список является инструментом для врачей и аптек. Манн и коллеги опубликовали его в 2023 году в Deutsches Ärzteblatt под названием PRISCUS 2.0 — по итогам трёх раундов экспертного опроса с участием 59 специалистов из практики и науки. Авторский коллектив представляет Германию и Австрию. 133 из упомянутых действующих веществ не были включены в первую версию списка 2010 года, среди них — некоторые препараты от диабета и ряд успокоительных.

Для некоторых средств важны продолжительность или дозировка. Например, приём желудочных препаратов из группы ингибиторов протонной помпы более восьми недель считается потенциально нежелательным. Для многих действующих веществ эксперты также указали альтернативы.

«Потенциально нежелательный» не значит «запрещённый». Могут быть веские основания для приёма такого средства. Тем не менее, если тебе за 65 лет или ты сопровождаешь кого-то в этом возрасте, список — хороший повод задать вопрос на следующем приёме: есть ли для одного из моих препаратов более подходящая альтернатива? Ничего не отменяй самостоятельно, а любое изменение обсуждай со своим врачом.

Как YUTHI-App поможет тебе

В YUTHI-App в разделе «Лекарства» ты ведёшь список с названием, дозировкой, временем приёма, режимом и датой начала каждого препарата. App не предлагает ни дозировку, ни время приёма. Добавлять можно вручную, в чате с помощью фразы или сфотографировав упаковку: Coach считывает название и дозировку и уточняет, прежде чем что-то вносить в список. Если в чате ты упомянул средство только раз — например, однократную таблетку от боли — оно не попадает автоматически в постоянный список, а ждёт твоего решения в разделе «Добавить из чата».

Свои добавки ты ведёшь в разделе «Добавки», и там же видишь лекарства для отметки о приёме. Так всё, что ты принимаешь, хранится в одном месте. Для следующего приёма можно создать отчёт в формате PDF. Если выбрать повод «Терапевт или профилактический осмотр», лекарства и добавки уже будут предварительно отмечены.

В отчёт входит список твоих препаратов в виде таблицы с названием, дозировкой, временем приёма и датой начала, а также количество средств и показатель приверженности лечению, если ты указал фиксированное время. Кроме того, есть пометка о том, что список ведёшь ты сам, а App не задаёт дозировку. Отчёт ты передаёшь сам — по почте, через AirDrop или в распечатанном виде; он создаётся на твоём телефоне и не отправляется на сервер.

Список не заменяет план медикации от врача или аптеки, но помогает ничего не забыть на приёме. И как у тебя: смог бы ты без подсказки назвать все средства, которые принимал за последние четыре недели?

YUTHI-App · Регулярный приём лекарств

Часто задаваемые вопросы

С какого момента считается, что у пациента полипрагмазия?

Фиксированной границы нет. Во многих исследованиях, например в европейском анализе SHARE 2018 года, о полипрагмазии говорят начиная с пяти одновременно принимаемых препаратов.

Кто составляет план медикации в Германии?

Как правило, врач общей практики, координирующий твою медикацию. Согласно данным KBV, узкие специалисты, больницы и аптеки должны обновлять его при любых изменениях.

Стоит ли проверка полипрагмазии в Швейцарии денег?

С момента введения в 2010 году она оплачивается медицинской страховкой, если ты принимаешь не менее четырёх назначенных препаратов в течение более трёх месяцев. Как именно происходит расчёт с твоей кассой, узнай в аптеке.

Отображаются ли БАДы в австрийской e-Medikation?

В e-Medikation входят назначенные и выданные в аптеке препараты; безрецептурные — только при считывании e-card. Добавки из супермаркета или интернета там не отображаются. Их нужно называть врачу самостоятельно.

Можно ли пропускать лекарства, если их кажется слишком много?

Не самостоятельно. Вопрос о том, можно ли и как отменить тот или иной препарат, решается совместно со специалистами. Обратись к врачу или фармацевту, чтобы узнать, можно ли упростить твою схему лечения.

Что такое brown-bag review?

Ты приносишь в аптеку или к врачу в сумке все лекарства, которые принимаешь или применяешь, включая безрецептурные и растительные. Так проверяется то, что ты реально принимаешь, а не только то, что назначено.

Источники

• Midão L, Giardini A, Menditto E, et al. Polypharmacy prevalence among older adults based on the survey of health, ageing and retirement in Europe. Arch Gerontol Geriatr. 2018;78:213–220.
• World Health Organization. Medication safety in polypharmacy: technical report. WHO/UHC/SDS/2019.11. Geneva, 2019.
• Pirmohamed M, James S, Meakin S, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ. 2004;329(7456):15–19.
• Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al. Changes in Prescription and Over-the-Counter Medication and Dietary Supplement Use Among Older Adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med. 2016;176(4):473–482.
• Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997;315(7115):1096–1099.
• Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005;173(5):510–515.
• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Medikationsplan.
• Bundesministerium für Gesundheit. Medikationsplan. As of 12 June 2025.
• U.S. Food and Drug Administration. Biotin Interference with Troponin Lab Tests – Assays Subject to Biotin Interference.
• Deutscher Apothekerverband. Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation: Leistungsbeschreibung. As of 13 June 2022.
• Messerli M, Blozik E, Vriends N, Hersberger KE. Impact of a community pharmacist-led medication review on medicines use in patients on polypharmacy – a prospective randomised controlled trial. BMC Health Serv Res. 2016;16:145.
• Messerli M, Vriends N, Hersberger KE. Humanistic outcomes and patient acceptance of the pharmacist-led medication review „Polymedication Check“ in primary care in Switzerland: a prospective randomized controlled trial. Patient Prefer Adherence. 2018;12:1071–1078.
• ELGA GmbH. e-Medikation: Alles im Blick. Information leaflet, 2025.
• World Health Organization. WHO launches global effort to halve medication-related errors in 5 years. Press release, 29 March 2017.
• World Health Organization. 5 moments for medication safety. WHO/HIS/SDS/2019.4. Geneva, 2019.
• Mann NK, Mathes T, Sönnichsen A, et al. Potentially Inadequate Medications in the Elderly: PRISCUS 2.0. Dtsch Arztebl Int. 2023;120(1–2):3–10.