Регулярный приём лекарств: почему так много доз пропускается и что действительно помогает

Принимать лекарства регулярно кажется простым, но у многих это не получается. Исследования показывают почему: чаще всего просто забывают, иногда закрадываются тихие сомнения. И они же показывают, что помогает, а что удивительно мало даёт результата.

Вторник, начало восьмого утра. Таблетка от давления лежит, как всегда, рядом с кофемашиной, пачка уже в руке. Потом звонит телефон, дети ищут кроссовки, и полчаса спустя ты уже в машине. Где-то в первой половине дня приходит вопрос: а я вообще её сегодня выпил? Не знаешь. И не знаешь, что теперь правильно делать.

Если тебе это знакомо, ты в очень большой компании. То, что лекарства принимаются не так, как назначено, — одна из самых распространённых проблем в медицине вообще. С безответственностью это редко связано. Чаще всего дело в насыщенной повседневной жизни, иногда — в неловком ощущении по отношению к таблетке, а нередко — в том и другом сразу.

Мы изучили, что знают Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и крупные аналитические обзоры о регулярном приёме лекарств: как часто пропускаются дозы, почему это происходит и какие методы помощи действительно дали результат в исследованиях. Часть выводов тебя удивит. В конце ты будешь знать, что можно изменить самостоятельно, а когда лучше поговорить с врачом или аптекарем.

Как часто лекарства принимаются не по назначению?

Очень часто. ВОЗ в 2003 году оценила, что люди с хроническими заболеваниями в развитых странах соблюдают назначенное лечение в среднем лишь примерно на 50 процентов. Обзор Cochrane с 182 исследованиями зафиксировал в 2014 году, что выписанные препараты люди принимают в среднем лишь примерно в половине случаев.

ВОЗ представила свой доклад «Приверженность долгосрочным методам лечения» 1 июля 2003 года. Цифра около 50 процентов — это среднее значение по многим заболеваниям, разброс за ней велик. При гипертонии ВОЗ называла приверженность терапии 27 процентов в Гамбии, 43 процента в Китае и 51 процент в США. При депрессии значения находились между 40 и 70 процентами, при астме — 43 процента для острого лечения и 28 процентов для поддерживающего.

Обзор Cochrane Нивлата и коллег 2014 года — наиболее полный анализ исследований, направленных на улучшение соблюдения режима приёма. Уже в первом предложении констатируется, что люди принимают самостоятельно назначаемые лекарства в среднем лишь примерно в половине случаев. Cochrane — международная сеть, обобщающая исследования по строгим правилам.

Важно понимать, как читать эти цифры. Они во многом зависят от метода измерения: анкетирование, подсчёт таблеток, данные аптеки или электронные контейнеры, фиксирующие каждое открытие. Точные проценты поэтому варьируются от исследования к исследованию. Но направление везде одинаково: между рецептом и принятой таблеткой теряется очень много.

Что такое приверженность терапии или адгерентность?

Адгерентность означает, что ты принимаешь лекарство так, как договорился с врачом. Европейская исследовательская группа разделила её в 2012 году на три фазы: начало приёма, ежедневное выполнение и прекращение. На каждом из этих этапов что-то может пойти не так, и каждый требует своей помощи.

Раньше говорили о комплаентности, то есть о соблюдении. Это слово звучит как подчинение и сегодня используется реже. Адгерентность, по-русски также приверженность терапии, подчёркивает, что пациент и врач совместно определяют план. Европейский проект ABC под руководством Бернара Фрийенса обнаружил в 2012 году в British Journal of Clinical Pharmacology более десяти различных терминов для одного и того же поведения, нередко с разным значением, и предложил чёткую классификацию.

Первая фаза — начало: выкупается ли рецепт и принимается ли первая доза? Вторая — выполнение в повседневной жизни: принимается ли каждый день правильное количество в нужное время? Третья — прекращение: когда человек останавливается, хотя лечение должно продолжаться? В таблице показано, что исследования измерили по каждой фазе.

Эта классификация — больше, чем игра слов. Тот, кто вовсе не выкупает рецепт, нуждается в другом разговоре, чем тот, кто забывает каждый третий вечер. А тот, кто бросает через несколько месяцев, как правило, имеет причины, которые узнаёшь, только если спросишь.

Сколько рецептов так и не выкупается?

Больше, чем думают. В американском исследовании с 195 930 электронными рецептами 22 процента так и не были получены в аптеке, а для впервые назначенных препаратов этот показатель составил 28 процентов. Для новых средств от гипертонии, повышенного уровня холестерина и диабета доля составляла от 28 до 31 процента.

Фишер и коллеги в 2010 году проанализировали в Journal of General Internal Medicine годовые данные электронных рецептов 75 589 пациентов, выписанных 1217 врачами. Из 82 245 рецептов на новые препараты 58 984 были выкуплены — то есть 72 процента. Наибольшая доля была среди детей и подростков до 18 лет — 87 процентов.

Примечательно, какие препараты оставались лежать: новые лекарства от гипертонии не получали в аптеке в 28,4 процента случаев, от повышенного холестерина — в 28,2 процента, а от диабета — в 31,4 процента. Это болезни, которые зачастую не ощущаются. Тот, кто чувствует себя здоровым, видит меньше причин начинать принимать таблетки.

Исследование проводилось в США, где доплаты играют большую роль, чем во многих европейских странах. В письме в редакцию того же журнала другие исследователи также критиковали, что цифры могут быть завышены. Суть от этого не меняется: шаг от рецепта к первой таблетке — самостоятельный барьер. Если ты не хочешь выкупать рецепт, скажи об этом врачу. Тогда вы вместе сможете найти причину и рассмотреть альтернативы.

Почему люди забывают принимать лекарства?

Самая частая причина — обычная забывчивость. В исследовании с участием 261 взрослого, принимавшего препараты от давления, опрошенные называли забывчивость в 39,5 процента случаев, нехватку времени — в 23,7 процента, поездки — в 19,7 процента. При этом частота пропуска доз сильно варьировалась от недели к неделе.

Войлс и коллеги в 2014 году четыре раза с интервалом примерно в две недели неожиданно звонили людям, принимавшим хотя бы один препарат от давления, и спрашивали, пропускали ли они дозы на прошлой неделе и почему. Результаты опубликованы в журнале Patient Preference and Adherence. В 152 из 871 звонков, то есть в 17,5 процента случаев, опрошенные сообщали о пропущенных дозах, что затронуло 93 из 261 участника — более трети.

Особенно показательна одна деталь: половина различий объяснялась тем, что один и тот же человек то чаще, то реже забывал. Вторая половина — различиями между людьми. То есть нет просто «надёжных» и «забывчивых». Есть хорошие недели и недели, когда повседневная жизнь всё переворачивает с ног на голову.

Специалисты поэтому различают два вида пропусков. Непреднамеренный пропуск происходит из-за забывчивости, нехватки времени или нарушения привычного распорядка — например, в отпуске. Преднамеренный пропуск — осознанное решение, например из-за побочных эффектов или сомнений в пользе. Против первого помогают напоминания и фиксированный распорядок, против второго лучше всего помогает открытый разговор.

Какую роль играют сомнения и опасения при приёме лекарств?

Большую. Анализ 94 исследований с участием 25 072 людей с хроническими заболеваниями в 2013 году показал: те, кто считал свой препарат необходимым, принимали его значительно чаще в соответствии с назначением. Те, кто беспокоился о возможном вреде, принимали его значительно реже. Оба момента можно обсудить с врачом.

Хорн и коллеги из Университетского колледжа Лондона обобщили в журнале PLOS ONE исследования, использовавшие один и тот же опросник — «Beliefs about Medicines Questionnaire». Он выясняет, насколько необходимым человек считает для себя препарат и какие опасения у него есть. Те, кто сильнее ощущал необходимость, имели примерно на 74 процента более высокие шансы хорошо соблюдать терапию (отношение шансов 1,74). Те, у кого было больше опасений, имели примерно вдвое меньшие шансы (отношение шансов 0,50).

Отношение шансов (Odds Ratio) сравнивает вероятности двух групп. Значение выше единицы означает более высокую вероятность, ниже единицы — более низкую. Взаимосвязи оставались стабильными независимо от размера исследования, страны проведения и способа измерения приёма.

Для тебя это означает: если у тебя есть сомнения, они не признак неблагодарности, а важный повод для разговора. Спроси, для чего именно нужен препарат, как понять, что он работает, и что можно сделать с побочными эффектами. Авторы прямо рекомендуют врачам учитывать убеждения своих пациентов при назначении. Но никогда не прекращай приём лекарства самовольно.

Живут ли дольше, если регулярно принимать лекарства?

Люди с хорошей приверженностью терапии умирают в исследованиях реже, но не только из-за самого лекарства. Анализ 21 исследования с участием 46 847 человек в 2006 году показал при хорошем приёме значительно меньше смертей — с отношением шансов 0,56. Тот же эффект наблюдался и при приёме плацебо, что указывает на более здоровый образ жизни у дисциплинированных пациентов в целом.

Симпсон и коллеги из Университета Альберты опубликовали этот анализ в 2006 году в British Medical Journal. При хорошем приёме по сравнению с плохим отношение шансов смерти составило 0,56. Интересны восемь исследований с 19 633 участниками, в которых часть людей получала плацебо — таблетку без действующего вещества. Те, кто регулярно принимал плацебо, также умирали реже, тоже с отношением шансов 0,56.

Научный термин для этого — «Healthy-Adherer Effect» («эффект здорового приверженца»): тот, кто регулярно принимает таблетки, нередко и в целом живёт здоровее — больше двигается, ходит на обследования, питается осознаннее. Регулярный приём в таком случае отчасти является признаком бережного отношения к собственному здоровью в целом.

Из этого не следует, что лекарства бесполезны. Для препаратов с доказанной пользой хороший приём был связан с аналогичным снижением риска смерти. Но исследование показывает и обратную сторону: для препаратов, признанных в данном исследовании вредными, хороший приём был связан с повышенным риском. Поэтому приверженность терапии включает регулярную проверку того, подходит ли ещё лекарство, — совместно с врачом.

Помогает ли принимать меньше таблеток в день?

Да, это подтверждают измерения с электронными контейнерами для таблеток. В обзоре 76 исследований при одноразовом приёме в день в среднем принималось 79 процентов доз, при четырёхразовом — лишь 51 процент. Упрощать ли свой план — решаешь не один, а вместе с врачом.

Клэкстон и коллеги в 2001 году в журнале Clinical Therapeutics проанализировали только исследования, где приём фиксировался электронным способом. Чип в крышке контейнера записывает каждое открытие с указанием времени. Это считается точнее, чем анкетирование или подсчёт таблеток. Исследование проводилось при фармацевтической компании, что следует иметь в виду при его оценке.

Чем больше приёмов в день, тем меньше доз фактически принималось. Между одним и двумя приёмами в день разница была статистически неоднозначной, чётко она проявлялась лишь при трёх и четырёх приёмах. Ещё хуже обстояло дело с пунктуальностью: в 14 исследованиях, анализировавших и время приёма, в среднем лишь 59 процентов доз принималось в отведённом временном окне.

Некоторые лекарства выпускаются в форме, которую нужно принимать реже, или в виде комбинации нескольких действующих веществ в одной таблетке. Подходит ли это тебе, зависит от твоего заболевания и препаратов. Фраза вроде «Мне сложно с дневной дозой» на следующем приёме — хорошее начало разговора.

Помогают ли напоминания на телефоне принимать лекарства?

В исследованиях — да. Анализ 16 исследований с 2742 участниками в 2016 году показал, что напоминания по СМС примерно вдвое повышали вероятность приёма лекарств по назначению. Исследователи оценили, что приверженность терапии может при этом вырасти с предполагаемых 50 до почти 68 процентов. Впрочем, исследования длились, как правило, лишь несколько недель.

Таккар и коллеги опубликовали этот анализ в 2016 году в JAMA Internal Medicine. Мета-анализ объединяет результаты многих исследований в единый итог. Здесь отношение шансов составило 2,11. Если учитывать только исследования более высокого качества, эффект был меньше — 1,67, — но всё равно выраженным.

Ограничения называют сами авторы: исследования длились в среднем всего двенадцать недель, а приём в большинстве случаев лишь опрашивался, а не измерялся. Тот, кто знает, что участвует в исследовании, возможно, оценивает себя лучше, чем есть на самом деле. Сохраняется ли эффект на протяжении месяцев и лет и улучшает ли он течение болезни — остаётся открытым.

Тем не менее результат согласуется с самой частой причиной пропуска доз. Если забывчивость — главная проблема, подсказка в нужный момент вполне логична. Напоминание при этом не заменяет врачебного назначения. Время должно соответствовать тому, что предписано для твоего лекарства, — например, натощак, во время еды или вечером.

Помогают ли недельные органайзеры и таблетницы?

Сами по себе — очевидно, почти нет. В крупном американском исследовании с 53 480 участниками людям, принимавшим лекарства нерегулярно, по почте отправили таблетницу, крышку с отображением времени или отрывную полоску для отметок. Через год доля тех, кто регулярно принимал лекарства, не стала выше, чем в группе без вспомогательных средств.

Так называемое исследование REMIND Шоудри и коллег вышло в 2017 году в JAMA Internal Medicine. В нём могли участвовать люди в возрасте от 18 до 64 лет, принимавшие от одного до трёх пероральных препаратов от хронических заболеваний и в прошлом году получавшие лишь от 30 до 80 процентов своих упаковок в аптеке. В течение года по аптечным данным отслеживалось, у кого в наличии было не менее 80 процентов препаратов.

Результат оказался обескураживающим: с обычной таблетницей этой цели достигли 15,5 процента, с крышкой с таймером — 15,1 процента, с отрывной полоской для отметок — 16,3 процента, а без каких-либо вспомогательных средств — 15,1 процента. Ни одно из различий с контрольной группой не было статистически значимым. Несколько сотрудников аптечной компании, поддержавшей исследование, входили в список авторов.

Значит ли это, что недельный органайзер бесполезен? Не обязательно. Устройства отправлялись по почте без разговора и без инструктажа, и никто не проверял, использовались ли они вообще. Исследователи сами предполагают, что в сочетании с поддержкой они могут действовать лучше. Но одно лишь вспомогательное средство, судя по всему, само по себе не меняет привычки. Если ты заполняешь недельный органайзер, попроси в аптеке показать, для каких препаратов это подходит.

Как превратить приём лекарств в привычку?

Привязав его к чему-то, что ты всё равно делаешь каждый день. Крупнейший обзор из 771 исследования в 2017 году показал наиболее сильный эффект у подходов, направленных на формирование привычек и изменение поведения, а не у простой передачи знаний. В одном исследовании по формированию привычек в среднем требовалось 66 дней, чтобы новое ежедневное действие выполнялось автоматически.

Конн и Руппар из Университета Миссури в 2017 году проанализировали в журнале Preventive Medicine 771 исследование по вопросу помощи при приёме лекарств. В целом они улучшали приверженность терапии, однако лишь в небольшой мере; авторы пишут, что пространство для улучшений остаётся большим. Лучший результат показали меры, направленные на формирование привычек и конкретных действий, то есть, например, привязывавшие приём к фиксированному моменту в распорядке дня. Меры, направленные прежде всего на изменение знаний и убеждений, действовали слабее. Особенно эффективными оказались также личные беседы — прежде всего с аптекарями.

Сколько времени уходит на то, чтобы такая привязка закрепилась, изучила группа Филиппы Лалли в Университетском колледже Лондона. В 2010 году 96 студентов выбрали себе новое полезное для здоровья действие и связали его с фиксированным ежедневным триггером, например съедать кусочек фрукта в обед. В среднем действие выполнялось почти автоматически через 66 дней, но в зависимости от человека — от 18 до, по расчётам, 254 дней. Один пропущенный день практически ничего не менял.

Исследование не изучало лекарства, но принцип переносим. Триггером может служить чистка зубов, первая чашка по утрам или ужин. Прежде чем привязывать приём к еде или напитку, уточни в аптеке, нужно ли принимать твой препарат натощак, во время еды или с определённым интервалом от конкретных напитков. Некоторые препараты несовместимы с кофе или молоком.

Взаимодействия с едой и добавками

Что делать, если ты забыл принять лекарство?

Это зависит от лекарства — единого правила для всех нет. Посмотри в инструкцию или спроси в аптеке, что делать при пропущенной дозе. Не принимай двойную дозу, не уточнив. Если ты замечаешь, что часто пропускаешь приёмы, поговори с врачом.

Для одних препаратов имеет смысл восполнить пропущенную дозу, для других лучше её пропустить, а для некоторых всё зависит от часов до следующего приёма. Во многих инструкциях есть отдельный раздел с заголовком о том, что делать, если доза была пропущена. Для препаратов с узким терапевтическим окном, например антикоагулянтов, лучше заранее записать это правило для себя.

Важнее единичной пропущенной таблетки — общая закономерность. В исследовании Фрийенса и коллег 2008 года с 4783 людьми с гипертонией 43 процента пропущенных доз были частью перерывов длиной в несколько дней, и почти половина участников делала такой перерыв не менее одного раза в год. Те, кто принимал таблетки в повседневной жизни менее регулярно, также чаще полностью прекращали лечение.

Обзор Cochrane 2014 года делает честный вывод: имеющиеся методы помощи в большинстве своём трудоёмки и действуют лишь умеренно, простого решения для всех нет. Наиболее эффективные подходы сочетали несколько компонентов и сопровождали людей на протяжении длительного времени — нередко аптекари. Открытый разговор о своих пробелах — это не признание слабости, а первый шаг к плану, который подходит твоей жизни.

Как тебе помогает приложение YUTHI

В приложении YUTHI есть отдельный раздел «Лекарства». Он появляется только если ты его включишь при знакомстве с приложением или позже; отключение ничего не удаляет. Там ты ведёшь список с названием, дозой, временем суток и режимом приёма каждого лекарства: ежедневно, каждый второй, третий или седьмой день. Приложение не предлагает ни дозу, ни время. Там стоит только то, что указал ты или твой рецепт.

Для каждого лекарства можно включить напоминание на своё время. В уведомлении есть кнопка «Принял», которая сразу фиксирует приём, и к каждому напоминанию добавлена пометка, что оно не заменяет врачебного назначения. Если ты не разрешил уведомления для YUTHI в настройках телефона, приложение сообщит об этом, чтобы ты не рассчитывал на немой будильник.

В разделе «Анализ» ты видишь свою приверженность приёму: какую долю запланированных приёмов ты отметил за последние семь дней — в виде недельных столбцов. Честно считается только то, что ты отметил. История показывает, когда и что ты принимал. Новые лекарства можно также назвать в чате или сфотографировать упаковку; твой Coach считывает название и дозировку и уточняет, прежде чем добавить что-то в список.

К следующему приёму у врача ты создаёшь отчёт в формате PDF со своим списком и показателем приверженности, который можно отправить по почте, через AirDrop или распечатать. Так «Кажется, я в основном принимаю» превращается в цифру, которую можно обсудить. А как у тебя: к чему ты привязываешь свою утреннюю таблетку, или она тоже лежит рядом с кофемашиной?

Приложение YUTHI

Частые вопросы

Сколько людей принимают лекарства неправильно?

ВОЗ в 2003 году оценила приверженность терапии при хронических заболеваниях в развитых странах в среднем примерно в 50 процентов. Обзор Cochrane в 2014 году пришёл к схожей картине: выписанные препараты принимаются в среднем лишь примерно в половине случаев.

Какова самая частая причина непринятия лекарств?

Забывчивость. В исследовании с 261 людьми с гипертонией она стояла на первом месте — 39,5 процента, — опережая нехватку времени с 23,7 процента и поездки с 19,7 процента.

Помогает ли напоминание о лекарствах через приложение?

В анализе 16 исследований напоминания по СМС примерно вдвое повышали вероятность приёма лекарств по назначению. Впрочем, исследования длились в среднем около двенадцати недель, а приём в большинстве случаев лишь опрашивался.

Можно ли просто принять двойную дозу забытой таблетки?

Нет, без уточнения. Что делать при пропущенной дозе, зависит от препарата и обычно указано в инструкции. В случае сомнений спроси в аптеке или у врача.

Страшно ли пропустить один день?

Это зависит от препарата, поэтому уточни в аптеке. Что касается поддержания привычки: в одном исследовании по формированию привычек единственный пропущенный день мало влиял на то, чтобы действие впоследствии выполнялось автоматически. Зато частые пропуски тормозят этот процесс.

С кем обсуждать, если я больше не хочу принимать лекарство?

Со своим врачом, прежде чем что-то менять. Именно туда следует нести опасения по поводу побочных эффектов или сомнения в пользе препарата. Часто можно найти другое решение — например, другой препарат, другое время приёма или более простую схему.

Источники

• World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Press release, 1 July 2003.
• Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD000011.
• Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(5):691–705.
• Fischer MA, Stedman MR, Lii J, et al. Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med. 2010;25(4):284–290.
• Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ. 2008;336(7653):1114–1117.
• Voils CI, King HA, Neelon B, et al. Characterizing weekly self-reported antihypertensive medication nonadherence across repeated occasions. Patient Prefer Adherence. 2014;8:643–650.
• Horne R, Chapman SC, Parham R, et al. Understanding patients' adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PLoS One. 2013;8(12):e80633.
• Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006;333(7557):15.
• Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23(8):1296–1310.
• Thakkar J, Kurup R, Laba TL, et al. Mobile Telephone Text Messaging for Medication Adherence in Chronic Disease: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(3):340–349.
• Choudhry NK, Krumme AA, Ercole PM, et al. Effect of Reminder Devices on Medication Adherence: The REMIND Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017;177(5):624–631.
• Conn VS, Ruppar TM. Medication adherence outcomes of 771 intervention trials: Systematic review and meta-analysis. Prev Med. 2017;99:269–276.
• Lally P, van Jaarsveld CHM, Potts HWW, Wardle J. How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. Eur J Soc Psychol. 2010;40(6):998–1009.
• British Psychological Society, Research Digest. How to form a habit.