Tomar medicamentos regularmente: Por que tantas doses ficam por tomar e o que realmente ajuda

Tomar medicamentos regularmente parece simples, mas muitas pessoas não conseguem. Os estudos mostram porquê: na maioria dos casos é puro esquecimento, outras vezes uma dúvida silenciosa. E mostram também o que ajuda e o que surpreendentemente pouco resulta.

É terça-feira de manhã, pouco depois das sete. O comprimido para a tensão está como sempre ao lado da máquina de café, já tens a embalagem na mão. Depois toca o telefone, as crianças andam à procura dos ténis, e meia hora depois já estás no carro. A certa altura da manhã surge a dúvida: será que o tomei hoje? Não sabes. E também não sabes o que fazer agora.

Se isto te soa familiar, estás em muito boa companhia. O facto de os medicamentos não serem tomados conforme prescritos é um dos problemas mais comuns de toda a medicina. Raramente tem a ver com descuido. Na maioria das vezes é o dia a dia agitado, às vezes um mau pressentimento em relação ao comprimido, e muitas vezes ambos.

Analisámos o que a Organização Mundial da Saúde (OMS) e grandes revisões sistemáticas sabem sobre a toma regular: com que frequência as doses são esquecidas, por que acontece e que ajudas realmente surtiram efeito nos estudos. Alguns dos resultados vão surpreender-te. No final, saberás o que podes fazer por ti mesmo e quando é melhor falar com o teu médico ou a tua farmácia.

Com que frequência os medicamentos não são tomados conforme prescritos?

Com muita frequência. A OMS estimou em 2003 que as pessoas com doenças crónicas nos países industrializados seguem o seu tratamento em média apenas cerca de 50 por cento conforme prescrito. Uma revisão Cochrane com 182 estudos registou em 2014 que as pessoas tomam tipicamente os medicamentos prescritos apenas em cerca de metade das doses.

A OMS apresentou o seu relatório "Adherence to long-term therapies" a 1 de julho de 2003. O valor de cerca de 50 por cento é uma média para muitas doenças, e a amplitude é grande. Para a hipertensão, a OMS indicou uma adesão terapêutica de 27 por cento no Gâmbia, 43 por cento na China e 51 por cento nos EUA. Para a depressão os valores situavam-se entre 40 e 70 por cento, para a asma 43 por cento no tratamento agudo e 28 por cento no tratamento de longa duração.

A revisão Cochrane de Nieuwlaat e colegas de 2014 é a análise mais abrangente de estudos que pretendiam melhorar a adesão. Logo na primeira frase aparece a conclusão de que as pessoas tipicamente tomam apenas cerca de metade dos medicamentos prescritos para toma própria. A Cochrane é uma rede internacional que resume estudos segundo regras rigorosas.

É importante saber como interpretar estes números. Dependem muito da forma como se mede: com questionários, com comprimidos contados, com dados da farmácia ou com caixas eletrónicas que registam cada abertura. Os valores percentuais exatos variam por isso de estudo para estudo. Mas a tendência é sempre a mesma: entre a receita e o comprimido tomado perde-se muito.

O que significa adesão terapêutica?

Adesão significa que tomas um medicamento da forma como combinaste com o teu médico. Um grupo de investigação europeu dividiu-a em 2012 em três fases: o início da toma, a implementação diária e a interrupção. Em cada uma destas fases algo pode correr mal, e cada uma requer uma ajuda diferente.

Antes falava-se de compliance, ou seja, de cumprimento. A palavra soa a obediência e é hoje usada com menos frequência. Adesão, em português também fidelidade terapêutica, enfatiza que o doente e o médico estabelecem o plano em conjunto. O projeto europeu ABC liderado por Bernard Vrijens encontrou em 2012 no British Journal of Clinical Pharmacology mais de dez termos diferentes para o mesmo comportamento, muitas vezes com significados diferentes, e propôs por isso uma classificação clara.

A primeira fase é o início: a receita é avultada e a primeira dose tomada? A segunda é a implementação no dia a dia: a quantidade certa é tomada à hora certa todos os dias? A terceira é a interrupção: quando é que alguém para, mesmo que o tratamento devesse continuar? A tabela mostra o que os estudos mediram em cada fase.

Esta classificação é mais do que um exercício de palavras. Quem nunca avulta uma receita precisa de uma conversa diferente de alguém que se esquece a cada três noites. E quem para depois de alguns meses tem muitas vezes razões que só se descobrem perguntando.

Quantas receitas nunca chegam a ser avultadas?

Mais do que se pensa. Num estudo americano com 195 930 receitas eletrónicas, 22 por cento nunca foram levantadas na farmácia, e para medicamentos recém-prescritos esse valor chegou aos 28 por cento. Para novos medicamentos para a hipertensão, colesterol elevado e diabetes, a percentagem situou-se entre 28 e 31 por cento.

Fischer e colegas analisaram em 2010 no Journal of General Internal Medicine um ano de receitas eletrónicas de 75 589 doentes, prescritas por 1217 médicos. De 82 245 receitas para novos medicamentos, 58 984 foram levantadas, ou seja, 72 por cento. A percentagem mais alta foi a de crianças e jovens até aos 18 anos, com 87 por cento.

É notável quais os medicamentos que ficaram por levantar: 28,4 por cento dos novos medicamentos para a hipertensão não foram levantados, 28,2 por cento dos medicamentos para o colesterol elevado e 31,4 por cento dos medicamentos para a diabetes. São doenças que muitas vezes não se sentem. Quem se sente bem vê menos razão para começar a tomar um comprimido.

O estudo foi realizado nos EUA, onde os copagamentos desempenham um papel maior do que em muitos países europeus. Numa carta ao editor da mesma revista, outros investigadores criticaram que os números poderiam ser demasiado elevados. O essencial mantém-se, no entanto: o passo da receita ao primeiro comprimido é um obstáculo em si mesmo. Se não quiseres avultar uma receita, diz ao teu médico. Assim podem procurar juntos a razão e alternativas.

Por que é que as pessoas se esquecem dos seus medicamentos?

O motivo mais comum é o puro esquecimento. Num estudo com 261 adultos que tomavam medicamentos para a tensão, os inquiridos indicaram o esquecimento em 39,5 por cento dos casos, a falta de tempo em 23,7 por cento e as viagens em 19,7 por cento. A frequência com que alguém saltava doses variava bastante de semana para semana.

Voils e colegas ligaram em 2014 a pessoas que tomavam pelo menos um medicamento para a tensão, quatro vezes com um intervalo de cerca de duas semanas sem aviso prévio, e perguntaram se tinham saltado doses na semana anterior e porquê. Os resultados foram publicados na revista Patient Preference and Adherence. Em 152 de 871 chamadas, ou seja, 17,5 por cento, os inquiridos relataram doses saltadas, o que afetou 93 dos 261 participantes, ou seja, mais de um terço.

Um detalhe é particularmente revelador: metade das diferenças devia-se ao facto de a mesma pessoa se esquecer mais umas vezes e menos outras. A outra metade devia-se a diferenças entre as pessoas. Não há, portanto, simplesmente os fiáveis e os esquecidos. Há semanas boas e semanas em que o dia a dia baralha tudo.

Os especialistas distinguem por isso dois tipos. O não intencional acontece por esquecimento, pressão de tempo ou porque a rotina foi interrompida, por exemplo nas férias. O intencional é uma decisão consciente, por exemplo por causa de efeitos secundários ou dúvidas sobre a utilidade. Para o primeiro ajudam lembretes e rotinas fixas, para o segundo ajuda sobretudo uma conversa aberta.

Que papel desempenham as dúvidas e preocupações na toma de medicamentos?

Um papel grande. Uma análise de 94 estudos com 25 072 pessoas com doenças de longa duração descobriu em 2013: quem considerava o seu medicamento necessário tomava-o claramente com mais frequência conforme prescrito. Quem se preocupava com possíveis danos tomava-o claramente com menos frequência. Ambos os aspetos podem ser abordados numa conversa com o médico.

Horne e colegas do University College London resumiram na revista PLOS ONE estudos que utilizaram todos o mesmo questionário, o "Beliefs about Medicines Questionnaire". Pergunta em que medida alguém considera necessário um medicamento para si e que preocupações tem a esse respeito. Quem via mais a necessidade tinha uma probabilidade cerca de 74 por cento maior de ter uma boa adesão terapêutica (odds ratio 1,74). Quem tinha mais preocupações tinha uma probabilidade cerca de metade (odds ratio 0,50).

Um odds ratio, ou seja, um rácio de probabilidades, compara as probabilidades de dois grupos. Um valor acima de um significa uma probabilidade mais elevada, um valor abaixo de um uma probabilidade mais baixa. As associações mantiveram-se estáveis, independentemente da dimensão dos estudos, do país em que foram realizados e de como a toma foi medida.

Para ti isso significa: se tens dúvidas, não são sinal de ingratidão, mas um assunto importante para conversar. Pergunta para que serve exatamente o medicamento, como perceber se está a resultar e o que se pode fazer contra os efeitos secundários. Os autores recomendam expressamente que os médicos incluam estas convicções dos seus doentes na prescrição. Mas nunca deixes de tomar um medicamento por conta própria.

Vive-se mais tempo tomando medicamentos regularmente?

As pessoas com boa adesão terapêutica morrem com menos frequência nos estudos, mas não apenas por causa do medicamento. Uma análise de 21 estudos com 46 847 participantes encontrou em 2006 mortes significativamente menos frequentes com boa adesão, com um odds ratio de 0,56. A mesma diferença observou-se também com medicamentos placebo, o que aponta para um estilo de vida globalmente mais saudável por parte dos aderentes.

Simpson e colegas da University of Alberta publicaram esta análise em 2006 no British Medical Journal. Com boa adesão versus má adesão, o odds ratio para morte foi de 0,56. Torna-se interessante nos oito estudos com 19 633 participantes em que parte das pessoas recebeu um placebo, ou seja, um comprimido sem substância ativa. Quem tomava o placebo de forma fiável também morria com menos frequência, igualmente com um odds ratio de 0,56.

O termo técnico para isso é o "efeito do aderente saudável" (healthy-adherer effect): quem toma os comprimidos regularmente muitas vezes vive também de forma mais saudável em geral, move-se mais, vai aos controlos e alimenta-se com mais cuidado. A toma regular é então em parte um sinal de uma atenção globalmente cuidadosa com a própria saúde.

Daí não se conclui que os medicamentos não servem de nada. Para medicamentos com benefício comprovado, a boa adesão estava associada a um risco de morte igualmente menor. Mas o estudo também mostra um reverso: para medicamentos que se revelaram prejudiciais no respetivo estudo, a boa adesão estava associada a um risco mais elevado. Por isso, faz parte da adesão terapêutica verificar regularmente se um medicamento ainda é o certo, em conjunto com o teu médico.

Ajuda tomar menos comprimidos por dia?

Sim, como mostram as medições com caixas de comprimidos eletrónicas. Numa revisão de 76 estudos, com uma toma por dia foram tomadas em média 79 por cento das doses; com quatro tomas diárias apenas 51 por cento. Se o teu plano pode ser simplificado não decides sozinho, mas em conjunto com o médico.

Claxton e colegas analisaram em 2001 na revista Clinical Therapeutics apenas estudos em que a toma foi medida eletronicamente. Neste método, um chip na tampa da caixa regista cada abertura com a hora. Considera-se mais preciso do que questionários ou comprimidos contados. O estudo foi realizado num fabricante de medicamentos, o que deves ter em mente ao lê-lo.

Quanto mais tomas por dia, menos foram realmente tomadas. Entre uma e duas tomas diárias a diferença não era estatisticamente clara, tornando-se evidente apenas a partir de três e quatro tomas. Ainda pior era a situação em relação à pontualidade: em 14 estudos que também analisaram a hora, apenas 59 por cento das doses foram tomadas na janela de tempo prevista em média.

Alguns medicamentos existem numa versão que se toma com menos frequência, ou como combinação de vários princípios ativos num único comprimido. Se isso se aplica ao teu caso depende da tua doença e dos teus medicamentos. Uma frase como "tenho dificuldade com a dose do meio-dia" é um bom começo na próxima consulta.

Os lembretes no telemóvel ajudam a tomar os medicamentos?

Nos estudos, sim. Uma análise de 16 estudos com 2742 participantes concluiu em 2016 que os lembretes por mensagem de texto duplicaram aproximadamente a probabilidade de tomar os medicamentos conforme prescritos. Os investigadores estimaram que a adesão terapêutica poderia assim aumentar de 50 assumidos para quase 68 por cento. Os estudos duraram, no entanto, geralmente apenas algumas semanas.

Thakkar e colegas publicaram esta análise em 2016 na JAMA Internal Medicine. Uma meta-análise resume os resultados de muitos estudos num resultado global por cálculo. Aqui o odds ratio foi de 2,11. Quando apenas os estudos de melhor qualidade contavam, o efeito era menor, mas com 1,67 ainda claramente presente.

Os próprios autores referem as limitações: os estudos duraram em média apenas doze semanas, e a toma foi geralmente inquirida e não medida. Quem sabe que participa num estudo pode avaliar-se melhor do que realmente é. Se o efeito se mantém durante meses e anos e se melhora a evolução das doenças permanece por isso em aberto.

Ainda assim, o resultado corresponde ao motivo mais frequente para doses saltadas. Se o esquecimento é o principal problema, um impulso na hora certa é o mais lógico. Um lembrete não substitui, porém, uma indicação médica. A hora deve corresponder ao que é válido para o teu medicamento, por exemplo em jejum, às refeições ou à noite.

Os organizadores semanais e caixas de comprimidos ajudam?

Sozinhos, aparentemente quase nada. Num grande estudo americano com 53 480 participantes, as pessoas que tomavam os medicamentos de forma irregular receberam por correio uma caixa de comprimidos, uma tampa com indicação de hora ou uma tira de frasco para marcar. Ao fim de um ano, não havia mais pessoas a tomar os medicamentos de forma fiável do que no grupo sem auxiliares.

O chamado estudo REMIND de Choudhry e colegas foi publicado em 2017 na JAMA Internal Medicine. Podiam participar pessoas entre 18 e 64 anos que tomavam um a três medicamentos orais para doenças crónicas e que no ano anterior tinham levantado apenas 30 a 80 por cento das suas embalagens. Foi medido durante um ano através de dados da farmácia quem tinha pelo menos 80 por cento dos seus medicamentos em stock.

O resultado foi decepcionante: com a caixa de comprimidos clássica atingiram este objetivo 15,5 por cento, com a tampa com hora 15,1 por cento, com a tira para marcar 16,3 por cento e sem qualquer auxiliar 15,1 por cento. Nenhuma das diferenças em relação ao grupo de comparação foi estatisticamente significativa. Vários colaboradores da empresa de farmácias que apoiou o estudo faziam parte dos autores.

Significa isso que um organizador semanal é inútil? Não necessariamente. Os dispositivos chegaram por correio sem conversa e sem instrução, e ninguém verificou se eram sequer utilizados. Os próprios investigadores suspeitam que poderiam resultar melhor em combinação com apoio. Mas um auxiliar sozinho aparentemente ainda não muda um hábito. Se encheres um organizador semanal, pede na farmácia para te mostrarem quais os medicamentos que são adequados para isso.

Como se torna a toma de medicamentos num hábito?

Associando-a a algo que já fazes todos os dias. A maior análise com 771 estudos encontrou em 2017 os efeitos mais fortes em abordagens que visam hábitos e comportamentos, não a simples transmissão de conhecimento. Num estudo sobre a formação de hábitos, demorou em média 66 dias até uma nova ação diária se tornar automática.

Conn e Ruppar da University of Missouri analisaram em 2017 na revista Preventive Medicine 771 estudos sobre auxiliares à toma de medicamentos. No geral, estes melhoraram a adesão terapêutica, mas apenas em medida relativamente pequena; as autoras escrevem que resta muito espaço para melhoria. Melhor se saíram os auxiliares que incidiram sobre hábitos e comportamentos concretos, ou seja, que associaram a toma a um momento fixo na rotina diária. Os auxiliares que pretendiam sobretudo alterar conhecimentos e convicções tiveram efeitos mais fracos. Particularmente eficazes foram também as conversas pessoais, especialmente com farmacêuticos.

Quanto tempo demora até essa associação estar consolidada, foi investigado por uma equipa liderada por Phillippa Lally no University College London. Em 2010, 96 estudantes escolheram uma nova ação saudável e associaram-na a um gatilho diário fixo, por exemplo uma peça de fruta ao almoço. Em média, a ação decorreu de forma largamente automática após 66 dias, mas dependendo da pessoa entre 18 e até cerca de 254 dias estimados. Um único dia falhado alterou pouco.

O estudo não examinou medicamentos, mas o princípio pode ser transferido. Um gatilho pode ser escovar os dentes, a primeira chávena de manhã ou o jantar. Antes de associares a toma a uma refeição ou bebida, pergunta na farmácia se o teu medicamento deve ser tomado em jejum, às refeições ou com distância de determinadas bebidas. Alguns medicamentos não se dão bem com café ou leite.

Interações com alimentos e suplementos

O que fazer quando te esqueces de tomar um medicamento?

Depende do medicamento, não há uma regra para todos. Consulta o folheto informativo ou pergunta na farmácia o que fazer com uma dose esquecida. Não tomes nada em dose dupla sem perguntar primeiro. Se reparares que saltas frequentemente doses, fala com o teu médico.

Para alguns medicamentos faz sentido recuperar a dose, para outros é melhor saltar, e para alguns depende das horas até à próxima toma. Em muitos folhetos informativos há uma secção específica sobre o que fazer quando a toma foi esquecida. Para medicamentos com dosagem estreita, por exemplo anticoagulantes, é melhor anotar esta regra com antecedência.

Mais importante do que o comprimido esquecido isolado é o padrão. No estudo de Vrijens e colegas de 2008 com 4783 pessoas com hipertensão, 43 por cento das doses saltadas faziam parte de pausas de vários dias, e quase metade dos participantes fez pelo menos uma dessas pausas por ano. Quem tomava os comprimidos de forma menos fiável no dia a dia também tendia mais a deixar de os tomar definitivamente.

A revisão Cochrane de 2014 tira uma conclusão honesta: os auxiliares existentes são na maioria complexos e só resultam moderadamente, não há uma solução simples para todos. As abordagens mais eficazes combinavam vários elementos e acompanhavam as pessoas durante mais tempo, frequentemente por farmacêuticos. Uma conversa aberta sobre as tuas lacunas não é portanto uma confissão de fraqueza, mas o primeiro passo para um plano que se adapta à tua vida.

Como a YUTHI-App te pode ajudar

Na YUTHI-App existe uma secção dedicada a Medicamentos. Só aparece se a ativares durante o início de utilização ou mais tarde; desativar não apaga nada. Aí mantens uma lista com o nome, dose, hora do dia e ritmo dos teus medicamentos: diariamente, a cada dois, três ou sete dias. A App não sugere nenhuma dose nem hora. Apenas consta o que tu ou a tua receita dizem.

Para cada medicamento podes ativar um lembrete à tua hora. Na notificação há um botão "Tomado" que regista a toma diretamente, e em cada lembrete aparece a nota de que não substitui uma indicação médica. Se não permitiste as notificações da YUTHI nas definições do teu telemóvel, a App avisa-te para que não confies num despertador silencioso.

Em Análise vês a tua adesão à toma: que percentagem das tomas planeadas marcaste nos últimos sete dias, em barras semanais. Conta de forma honesta apenas o que marcaste. O histórico mostra quando tomaste o quê. Novos medicamentos podes também mencionar no chat ou fotografar a embalagem; o teu Coach lê o nome e a dosagem e pergunta antes de qualquer coisa ser adicionada à lista.

Para a próxima consulta médica podes criar um relatório em PDF com a tua lista e a tua adesão à toma, que envias por e-mail, AirDrop ou impresso. Assim "acho que os tomo na maioria das vezes" transforma-se num número sobre o qual podem conversar. E tu, a que momento associas o teu comprimido de manhã, ou também está ao lado da máquina de café?

YUTHI-App

Perguntas frequentes

Quantas pessoas não tomam os medicamentos corretamente?

A OMS estimou em 2003 a adesão terapêutica para doenças crónicas nos países industrializados em cerca de 50 por cento em média. Uma revisão Cochrane chegou em 2014 a uma imagem semelhante: os medicamentos prescritos são tipicamente tomados apenas em cerca de metade das doses.

Qual é o motivo mais frequente para não tomar os medicamentos?

O esquecimento. Num estudo com 261 pessoas com hipertensão, foi o principal motivo em 39,5 por cento dos casos, à frente da falta de tempo com 23,7 por cento e das viagens com 19,7 por cento.

Os lembretes de medicamentos por App resultam?

Numa análise de 16 estudos, os lembretes por mensagem de texto duplicaram aproximadamente a probabilidade de tomar os medicamentos conforme prescritos. Os estudos duraram, no entanto, geralmente apenas cerca de doze semanas, e a toma foi muitas vezes apenas inquirida.

Posso simplesmente tomar em dose dupla um comprimido esquecido?

Não sem perguntar. O que fazer com uma dose esquecida depende do medicamento e geralmente consta no folheto informativo. Em caso de dúvida perguntas na farmácia ou ao teu médico.

É grave esquecer um dia?

Depende do medicamento, por isso pergunta na farmácia. Para manteres a regularidade: num estudo sobre formação de hábitos, falhar um único dia teve pouco impacto em que a ação passasse a ser automática mais tarde. Várias lacunas, por outro lado, atrasaram o processo.

Com quem devo falar quando já não quero tomar um medicamento?

Com o teu médico ou médica, antes de mudares qualquer coisa. As preocupações com efeitos secundários ou dúvidas sobre a utilidade pertencem exatamente a esse contexto. Muitas vezes existe outra solução: um medicamento diferente, um horário diferente ou um plano mais simples.

Fontes

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• Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD000011.
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• British Psychological Society, Research Digest. How to form a habit.