Prendere i farmaci regolarmente: perché tante dosi vengono saltate e cosa aiuta davvero

Prendere i farmaci regolarmente sembra semplice, ma per molti non lo è. Gli studi spiegano il perché: il più delle volte è semplicemente dimenticanza, a volte un dubbio sotterraneo. E mostrano cosa funziona davvero e cosa, sorprendentemente, serve a poco.

È martedì mattina, poco dopo le sette. La compressa per la pressione è al solito posto accanto alla macchinetta del caffè, hai già il blister in mano. Poi squilla il telefono, i bambini cercano le scarpe da ginnastica, e mezz'ora dopo sei in macchina. A un certo punto della mattinata arriva la domanda: l'ho presa oggi? Non lo sai. E non sai nemmeno cosa fare adesso.

Se ti suona familiare, sei in buona compagnia. Non assumere i farmaci come prescritto è uno dei problemi più comuni in medicina. Con la negligenza ha poco a che fare. Di solito è una giornata piena, a volte una sensazione di disagio nei confronti della compressa, e spesso entrambe le cose.

Abbiamo esaminato ciò che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e grandi revisioni sistematiche sanno sull'assunzione regolare: quante spesso mancano le dosi, perché succede e quali interventi hanno davvero funzionato negli studi. Parte dei risultati ti sorprenderà. Alla fine saprai su cosa puoi agire tu stesso e quando è meglio parlare con il tuo medico o il tuo farmacista.

Quanto spesso i farmaci non vengono assunti come prescritto?

Molto spesso. L'OMS ha stimato nel 2003 che le persone con malattie croniche nei paesi industrializzati seguono il trattamento in media solo per circa il 50% come prescritto. Una revisione Cochrane di 182 studi ha rilevato nel 2014 che le persone assumono tipicamente solo circa la metà delle dosi dei farmaci prescritti.

L'OMS ha presentato il suo rapporto «Adherence to long-term therapies» il 1° luglio 2003. Il valore di circa il 50% è una media su molte malattie, e la gamma sottostante è ampia. Per l'ipertensione, l'OMS ha indicato un'aderenza terapeutica del 27% in Gambia, del 43% in Cina e del 51% negli USA. Per la depressione i valori erano tra il 40 e il 70%, per l'asma il 43% per il trattamento acuto e il 28% per quello a lungo termine.

La revisione Cochrane di Nieuwlaat e colleghi del 2014 è l'analisi più completa degli studi volti a migliorare l'assunzione. Già nella prima frase si legge che le persone assumono tipicamente solo circa la metà delle dosi dei farmaci che devono prendere autonomamente. Cochrane è una rete internazionale che sintetizza gli studi secondo regole rigorose.

È importante capire come leggere questi numeri. Dipendono molto dal metodo di misurazione: questionari, conteggio delle compresse, dati dalla farmacia o dosi elettroniche che registrano ogni apertura. Per questo i valori percentuali precisi variano da studio a studio. Ma la direzione è ovunque la stessa: tra la ricetta e la compressa effettivamente assunta si perde molto.

Cosa significa aderenza terapeutica?

Aderenza significa che assumi un farmaco come concordato con il tuo medico. Un gruppo di ricerca europeo nel 2012 l'ha suddivisa in tre fasi: l'inizio dell'assunzione, l'attuazione quotidiana e la sospensione. In ognuna di queste fasi qualcosa può andare storto, e ognuna richiede un tipo di supporto diverso.

Un tempo si parlava di compliance, cioè di conformità. Il termine suona a obbedienza e oggi viene usato meno spesso. Aderenza, in italiano anche fedeltà terapeutica, sottolinea invece che paziente e medico stabiliscono il piano insieme. Il progetto europeo ABC guidato da Bernard Vrijens ha trovato nel 2012 sul British Journal of Clinical Pharmacology più di dieci termini diversi per lo stesso comportamento, spesso con significati differenti, e ha quindi proposto una classificazione chiara.

La prima fase è l'inizio: la ricetta viene ritirata e viene presa la prima dose? La seconda è l'attuazione nella vita quotidiana: viene assunta ogni giorno la quantità giusta al momento giusto? La terza è la sospensione: quando qualcuno smette anche se il trattamento dovrebbe continuare? La tabella mostra cosa hanno misurato gli studi per ciascuna fase.

Questa classificazione è più che una questione di parole. Chi non ritira affatto una ricetta ha bisogno di una conversazione diversa rispetto a chi dimentica ogni terza sera. E chi smette dopo qualche mese ha spesso delle ragioni che emergono solo se si chiede.

Quante ricette non vengono mai ritirate?

Più di quanto si pensi. In uno studio americano con 195 930 ricette elettroniche, il 22% non è mai stato ritirato in farmacia; per i farmaci di nuova prescrizione addirittura il 28%. Per nuovi farmaci contro ipertensione, colesterolo alto e diabete la quota era rispettivamente tra il 28 e il 31%.

Fischer e colleghi hanno analizzato nel 2010 sul Journal of General Internal Medicine un anno di ricette elettroniche di 75 589 pazienti, prescritte da 1217 medici. Su 82 245 ricette per nuovi farmaci, 58 984 sono state ritirate, pari al 72%. La quota più alta riguardava bambini e adolescenti fino a 18 anni, con l'87%.

Colpisce quali farmaci siano rimasti non ritirati: il 28,4% delle nuove prescrizioni per ipertensione, il 28,2% per colesterolo alto e il 31,4% per il diabete. Si tratta di malattie che spesso non si avvertono. Chi si sente bene ha meno motivi per iniziare a prendere una compressa.

Lo studio proviene dagli USA, dove i ticket hanno un peso maggiore rispetto a molti paesi europei. In una lettera alla stessa rivista, altri ricercatori hanno inoltre criticato che i numeri potrebbero essere sovrastimati. Il punto centrale rimane però: il passaggio dalla ricetta alla prima compressa è un ostacolo a sé. Se non vuoi ritirare una ricetta, dillo al tuo medico. Potete cercare insieme la ragione e delle alternative.

Perché le persone dimenticano i propri farmaci?

Il motivo più frequente è la semplice dimenticanza. In uno studio su 261 adulti che assumevano farmaci per la pressione, gli intervistati hanno indicato la dimenticanza nel 39,5% dei casi, la mancanza di tempo nel 23,7% e i viaggi nel 19,7%. La tendenza a saltare le dosi variava notevolmente da settimana a settimana.

Voils e colleghi hanno chiamato nel 2014, quattro volte a intervalli di circa due settimane senza preavviso, persone che assumevano almeno un farmaco per la pressione, chiedendo se e perché avessero saltato dosi nella settimana precedente. I risultati sono stati pubblicati sulla rivista Patient Preference and Adherence. In 152 su 871 chiamate, cioè nel 17,5% dei casi, gli intervistati hanno riferito di dosi saltate, e questo riguardava 93 dei 261 partecipanti, cioè più di un terzo.

Particolarmente interessante è un dettaglio: metà delle differenze dipendeva dal fatto che la stessa persona a volte dimenticava di più e a volte di meno. L'altra metà era dovuta alle differenze tra le persone. Non esistono quindi semplicemente i «affidabili» e i «smemorati». Ci sono settimane buone e settimane in cui la vita quotidiana sconvolge tutto.

Gli esperti distinguono perciò due tipi. Le mancanze non intenzionali avvengono per dimenticanza, fretta o perché la routine è interrotta, ad esempio in vacanza. Le mancanze intenzionali sono una decisione consapevole, per esempio a causa di effetti collaterali o dubbi sull'utilità. Contro le prime aiutano promemoria e routine fisse, contro le seconde aiuta soprattutto una conversazione aperta.

Che ruolo hanno i dubbi e le preoccupazioni nell'assunzione?

Un ruolo importante. Un'analisi di 94 studi su 25 072 persone con malattie croniche ha rilevato nel 2013: chi riteneva necessario il proprio farmaco lo assumeva molto più spesso come prescritto. Chi aveva preoccupazioni su possibili danni lo assumeva molto meno frequentemente. Entrambe le cose si possono affrontare in una conversazione con il medico.

Horne e colleghi dell'University College London hanno sintetizzato sulla rivista PLOS ONE studi che usavano tutti lo stesso questionario, il «Beliefs about Medicines Questionnaire». Chiede quanto qualcuno ritiene necessario un farmaco per sé e quali preoccupazioni ha al riguardo. Chi percepiva maggiore necessità aveva una probabilità circa del 74% più alta di avere una buona aderenza (Odds Ratio 1,74). Chi aveva più preoccupazioni aveva circa la metà di quella probabilità (Odds Ratio 0,50).

Un Odds Ratio, cioè un rapporto di probabilità, confronta le probabilità di due gruppi. Un valore superiore a uno indica una probabilità maggiore, un valore inferiore a uno una probabilità minore. Le correlazioni sono rimaste stabili indipendentemente dalle dimensioni degli studi, dal paese in cui si svolgevano e da come veniva misurata l'assunzione.

Per te questo significa: se hai dei dubbi, non sono un segno di ingratitudine, ma un argomento importante da discutere. Chiedi a cosa serve esattamente il farmaco, come puoi capire se funziona e cosa si può fare contro gli effetti collaterali. Gli autori raccomandano esplicitamente che i medici tengano conto di queste convinzioni dei propri pazienti nella prescrizione. Non sospendere però mai un farmaco di tua iniziativa.

Si vive più a lungo se si prendono regolarmente i farmaci?

Le persone con buona aderenza muoiono meno frequentemente negli studi, ma non solo per il farmaco. Un'analisi di 21 studi su 46 847 partecipanti ha riscontrato nel 2006 una mortalità nettamente inferiore con buona assunzione, con un Odds Ratio di 0,56. La stessa differenza è emersa anche con farmaci fittizi, il che indica uno stile di vita complessivamente più sano nelle persone più aderenti.

Simpson e colleghi dell'University of Alberta hanno pubblicato questa analisi nel 2006 sul British Medical Journal. Con buona rispetto a scarsa assunzione, l'Odds Ratio per la mortalità era 0,56. Interessante è il dato degli otto studi con 19 633 partecipanti in cui alcuni ricevevano un placebo, cioè una compressa senza principio attivo. Anche chi assumeva il placebo in modo affidabile moriva meno frequentemente, anch'esso con un Odds Ratio di 0,56.

Il termine tecnico è «Healthy-Adherer Effect»: chi prende regolarmente le proprie compresse spesso vive anche in modo più sano, si muove di più, va ai controlli e si alimenta con più consapevolezza. L'assunzione regolare è quindi in parte un segnale di un'attenzione complessivamente maggiore alla propria salute.

Da questo non si conclude che i farmaci non servano. Per i farmaci con benefici comprovati, una buona assunzione era associata a un rischio di mortalità similmente ridotto. Lo studio mostra però anche un lato negativo: per i farmaci rivelatisi dannosi nel rispettivo studio, una buona assunzione era associata a un rischio più elevato. Per questo l'aderenza terapeutica include anche il verificare regolarmente, insieme al proprio medico, se un farmaco è ancora quello giusto.

Aiuta assumere meno compresse al giorno?

Sì, lo dimostrano le misurazioni con portapillole elettronici. In una revisione di 76 studi, con una sola assunzione al giorno veniva presa in media il 79% delle dosi, con quattro assunzioni giornaliere solo il 51%. Se il tuo piano può essere semplificato, non lo decidi da solo, ma insieme al medico.

Claxton e colleghi hanno analizzato nel 2001 sulla rivista Clinical Therapeutics solo studi in cui l'assunzione era misurata elettronicamente. In questo sistema, un chip nel tappo del contenitore registra ogni apertura con l'orario. Questo metodo è considerato più preciso dei questionari o delle compresse contate. Lo studio è stato realizzato presso un'azienda farmaceutica, cosa da tenere a mente durante la lettura.

Più assunzioni al giorno, meno dosi effettivamente prese. Tra una e due volte al giorno la differenza non era però statisticamente chiara, diventava evidente solo a partire da tre e quattro assunzioni. Ancora peggio andava con la puntualità: in 14 studi che analizzavano anche l'orario, in media solo il 59% delle dosi veniva preso nella finestra temporale prevista.

Alcuni farmaci esistono in varianti che si assumono meno frequentemente, o come combinazione di più principi attivi in una compressa. Se questo è un'opzione per te dipende dalla tua malattia e dai tuoi farmaci. Una frase come «Mi risulta difficile la dose di mezzogiorno» è un buon punto di partenza alla prossima visita.

I promemoria sul cellulare aiutano ad assumere i farmaci?

Negli studi sì. Un'analisi di 16 studi su 2742 partecipanti ha rilevato nel 2016 che i promemoria via SMS hanno circa raddoppiato la probabilità di assumere i farmaci come prescritto. I ricercatori hanno stimato che l'aderenza potrebbe così aumentare dall'ipotetico 50% a quasi il 68%. Gli studi duravano però per lo più solo poche settimane.

Thakkar e colleghi hanno pubblicato questa analisi nel 2016 su JAMA Internal Medicine. Una meta-analisi riassume matematicamente i risultati di molti studi in un risultato complessivo. Qui l'Odds Ratio era 2,11. Considerando solo gli studi di qualità migliore, l'effetto era più piccolo, ma con 1,67 ancora chiaramente significativo.

I limiti li citano gli autori stessi: gli studi duravano in media solo dodici settimane, e l'assunzione era per lo più dichiarata, non misurata. Chi sa di partecipare a uno studio potrebbe valutarsi meglio di quanto sia in realtà. Se l'effetto si mantenga per mesi e anni e se migliori il decorso delle malattie resta ancora aperto.

Nonostante ciò, il risultato si adatta al motivo più comune per le dosi saltate. Se la dimenticanza è il problema principale, uno stimolo al momento giusto è un'idea logica. Un promemoria non sostituisce però una prescrizione medica. L'orario dovrebbe corrispondere a quanto vale per il tuo farmaco, ad esempio a stomaco vuoto, durante i pasti o la sera.

I dosatori settimanali e i portapillole aiutano?

Da soli apparentemente quasi per niente. In un grande studio americano con 53 480 partecipanti, alle persone che prendevano i farmaci in modo irregolare sono stati inviati per posta un portapillole, un tappo con display orario o una striscia con caselle da spuntare. Dopo un anno, non c'era più nessuno che assumeva i farmaci in modo affidabile rispetto al gruppo senza strumenti.

Il cosiddetto studio REMIND di Choudhry e colleghi è apparso nel 2017 su JAMA Internal Medicine. Potevano partecipare persone dai 18 ai 64 anni che assumevano da uno a tre farmaci orali per malattie croniche e che nell'anno precedente avevano ritirato solo dal 30 all'80% delle confezioni. Per un anno è stato misurato tramite dati farmaceutici chi aveva almeno l'80% dei farmaci disponibili.

Il risultato era deludente: con il portapillole classico raggiungevano questo obiettivo il 15,5%, con il tappo con display il 15,1%, con la striscia da spuntare il 16,3% e senza alcuno strumento il 15,1%. Nessuna delle differenze rispetto al gruppo di confronto era statisticamente significativa. Diversi dipendenti dell'azienda farmaceutica che ha sostenuto lo studio facevano parte degli autori.

Significa che un dosatore settimanale è inutile? Non necessariamente. I dispositivi sono arrivati per posta senza conversazione né istruzione, e nessuno ha verificato se venissero effettivamente usati. I ricercatori stessi ipotizzano che potrebbero funzionare meglio in combinazione con supporto. Uno strumento da solo non sembra però cambiare un'abitudine. Se riempi un dosatore settimanale, fatti mostrare in farmacia quali farmaci sono adatti.

Come si trasforma l'assunzione dei farmaci in un'abitudine?

Collegandola a qualcosa che fai comunque ogni giorno. La più grande analisi con 771 studi ha trovato nel 2017 gli effetti più forti negli approcci che puntano sulle abitudini e sul comportamento, non nella semplice trasmissione di conoscenze. In uno studio sulla formazione di abitudini, ci volevano in media 66 giorni perché una nuova azione quotidiana diventasse automatica.

Conn e Ruppar dell'University of Missouri hanno analizzato nel 2017 sulla rivista Preventive Medicine 771 studi sugli aiuti all'assunzione. Complessivamente questi miglioravano l'aderenza terapeutica, ma solo in misura moderata; le autrici scrivono che rimane molto margine di miglioramento. I migliori risultati li hanno ottenuti gli interventi che si concentravano su abitudini e comportamenti concreti, ad esempio collegare l'assunzione a un momento fisso della giornata. Gli interventi volti principalmente a modificare conoscenze e convinzioni funzionavano meno. Particolarmente efficaci erano inoltre le conversazioni personali, soprattutto con i farmacisti.

Quanto tempo ci vuole perché un simile collegamento si consolidi è stato studiato da un team guidato da Phillippa Lally all'University College London. Nel 2010, 96 studenti hanno scelto una nuova azione salutare e l'hanno collegata a un fattore scatenante fisso quotidiano, ad esempio un frutto a pranzo. In media, l'azione diventava ampiamente automatica dopo 66 giorni, ma a seconda della persona tra 18 e un massimo stimato di 254 giorni. Un singolo giorno saltato cambiava poco.

Lo studio non riguardava i farmaci, ma il principio è trasferibile. Un fattore scatenante può essere il lavaggio dei denti, la prima tazza del mattino o la cena. Prima di collegare l'assunzione a un pasto o a una bevanda, chiedi in farmacia se il tuo farmaco va preso a stomaco vuoto, durante i pasti o a distanza da certe bevande. Alcuni farmaci non vanno infatti d'accordo con caffè o latte.

Interazioni con cibo e integratori

Cosa fare se dimentichi di prendere un farmaco?

Dipende dal farmaco, non esiste una regola valida per tutti. Controlla il foglietto illustrativo o chiedi in farmacia cosa vale per una dose dimenticata. Non prendere mai una dose doppia senza prima informarti. Se noti che salti spesso delle assunzioni, parlane con il tuo medico.

Per alcuni farmaci ha senso recuperare la dose, per altri è meglio saltarla, e per alcuni dipende dalle ore che mancano alla prossima assunzione. In molti foglietti illustrativi c'è una sezione apposita con l'intestazione su cosa fare in caso di dose dimenticata. Per i farmaci con dosaggio ristretto, ad esempio i anticoagulanti, è meglio annotarsi questa regola in anticipo.

Più importante della singola compressa dimenticata è il modello. Nello studio di Vrijens e colleghi del 2008 su 4783 persone con ipertensione, il 43% delle dosi saltate faceva parte di pause di più giorni, e quasi la metà dei partecipanti faceva almeno una volta all'anno una simile pausa. Chi assumeva le proprie compresse meno regolarmente nella vita quotidiana tendeva anche a sospenderle del tutto.

La revisione Cochrane del 2014 trae una conclusione onesta: gli strumenti finora disponibili sono per lo più complessi e funzionano solo moderatamente; non esiste una soluzione semplice per tutti. Gli approcci più efficaci combinano più elementi e accompagnano le persone nel tempo, spesso tramite farmacisti. Una conversazione aperta sulle tue lacune non è quindi un'ammissione di colpa, ma il primo passo verso un piano adatto alla tua vita.

Come ti aiuta l'app YUTHI

Nell'app YUTHI c'è una sezione dedicata ai farmaci. Appare solo se la attivi durante la fase di presentazione o in seguito; disattivarla non cancella nulla. Lì tieni un elenco con nome, dose, orario e frequenza dei tuoi farmaci: ogni giorno, ogni secondo, terzo o settimo giorno. L'app non suggerisce né una dose né un orario. Contiene solo ciò che dici tu o che indica la tua ricetta.

Per ogni farmaco puoi attivare un promemoria al tuo orario. Nella notifica c'è un pulsante «Preso» che registra direttamente l'assunzione, e su ogni promemoria è indicato che non sostituisce una prescrizione medica. Se non hai consentito le notifiche per YUTHI nelle impostazioni del telefono, l'app te lo comunica, così non ti affidi a una sveglia silenziosa.

Sotto Analisi vedi la tua aderenza all'assunzione: quale percentuale delle assunzioni pianificate hai spuntato negli ultimi sette giorni, come barre settimanali. Viene contato onestamente solo ciò che hai spuntato. La cronologia mostra quando hai preso cosa. Nuovi farmaci puoi anche citarli nella chat o fotografare la confezione; il tuo Coach legge nome e dosaggio e chiede conferma prima che qualcosa venga aggiunto all'elenco.

Per il prossimo appuntamento medico puoi generare un report in PDF con il tuo elenco e la tua aderenza all'assunzione, da condividere via e-mail, AirDrop o stampato. Così «Credo di prenderli per lo più» diventa un numero su cui parlare. E tu? A cosa colleghi la tua compressa mattutina, o anche tu la tieni vicino alla macchinetta del caffè?

App YUTHI

Domande frequenti

Quante persone non assumono correttamente i propri farmaci?

L'OMS ha stimato nel 2003 l'aderenza terapeutica per le malattie croniche nei paesi industrializzati in media a circa il 50%. Una revisione Cochrane del 2014 ha dipinto un quadro simile: i farmaci prescritti vengono tipicamente assunti solo per circa la metà delle dosi.

Qual è il motivo più frequente per non prendere i farmaci?

La dimenticanza. In uno studio su 261 persone con ipertensione, era al primo posto con il 39,5%, seguita dalla mancanza di tempo con il 23,7% e i viaggi con il 19,7%.

Un promemoria farmaci tramite app serve a qualcosa?

In un'analisi di 16 studi, i promemoria via SMS hanno circa raddoppiato la probabilità di assumere i farmaci come prescritto. Gli studi duravano però per lo più solo circa dodici settimane, e l'assunzione era spesso solo dichiarata.

Posso prendere semplicemente il doppio se dimentico una compressa?

Non senza prima informarti. Cosa vale per una dose dimenticata dipende dal farmaco ed è di solito indicato nel foglietto illustrativo. In caso di dubbio, chiedi in farmacia o al tuo medico.

È grave se dimentico un giorno?

Dipende dal farmaco, quindi chiedi in farmacia. Per mantenere l'abitudine vale questo: in uno studio sulla formazione delle abitudini, un singolo giorno saltato aveva poca influenza sul fatto che l'azione diventasse automatica. Molte lacune, invece, rallentavano il processo.

Con chi parlo se voglio smettere di prendere un farmaco?

Con il tuo medico, prima di cambiare qualcosa. Le preoccupazioni sugli effetti collaterali o i dubbi sull'utilità vanno discussi esattamente lì. Spesso c'è un'altra soluzione, ad esempio un farmaco diverso, un orario diverso o un piano più semplice.

Fonti

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